|

 

 

ARTICULOS RECOMENDADOS ACERCA DE LA INFERTILIDAD

     

     

 

HISTORIA CLÍNICA EN INFERTILIDAD FEMENINA

 
   
   
   
 
 
José Ignacio Madero Cervera, M.D. MSc.
Director Científico
MEDIFERTIL
Programa de Medicina Reproductiva
 
 
     
 
 
_________________________________________________________________________________
 

HISTORIA CLÍNICA EN INFERTILIDAD FEMENINA

_________________________________________________________________________________
|
|

Unos de los grandes retos en la medicina moderna es la infertilidad. Se considera a una pareja con infertilidad cuando luego de un año de relaciones sexuales sin protección no logra el embarazo. Esta infertilidad puede ser primaria cuando nunca se ha logrado un embarazo o infertilidad secundaria cuando existe el antecedente de embarazos. La infertilidad puede  tener algunos factores asociados que nos hagan iniciar el estudio de infertilidad de la pareja antes del año: mujer mayor de 35 años, alteraciones menstruales, antecedente de enfermedad que sugiera infertilidad, de infecciones en el varón que sugiera  infertilidad, antecedente de cirugías por infertilidad o sospecha de infertilidad de algún miembro de la pareja. Es importante que el médico haga en la primera cita la historia clínica de infertilidad así como la evaluación a ambos miembros de la pareja.

En el presente articulo trataré de exponer los puntos más relevantes que tiene la historia clínica de la mujer con infertilidad. 

Está demostrado que los humanos tenemos un bajo potencial reproductivo confirmado por estudios poblacionales en los cuales las parejas menores de 30 años, tienen una tasa de fecundidad mensual cercana al 30%. Así mismo, el 60% de las parejas normales logran un embarazo dentro de los primeros seis meses, el 80 % dentro del primer año y el 90 % en los primeros 18 meses.

De otro lado, los estudios epidemiológicos realizados en los países industrializados han mostrado que la incidencia de infertilidad está alrededor de un 14 a 16 % en la población general lo cual daría unas 1.200 parejas nuevas por cada millón de habitantes.  Esta infertilidad no debe ser tomada como absoluta, sino como diferentes grados de subfertilidad los cuales tienen un impacto que será mayor o menor de acuerdo a la edad así como el tiempo de evolución de la infertilidad. 

Historia Clínica y Examen Físico.

Dentro de los puntos relacionados con la infertilidad femenina es importante tener en cuenta antecedentes relacionados con embarazos: Gestaciones, partos o cesáreas, resultado de los embarazos (abortos, nacimientos, mortinatos). Otros como Edad de la primera menstruación, características de los ciclos menstruales, dismenorrea o cólicos menstruales, su inicio y severidad. Tratar de establecer en privado con la paciente la edad de inicio de las relaciones sexuales, número de compañeros sexuales y sí hay datos que sugieran una enfermedad pélvica inflamatoria (EPI). En cuanto a los Métodos anticonceptivos, merece especial importancia saber sí han utilizado el DIU, tiempo y sí hubo complicaciones con su aplicación y uso. Sí tiene una vida sexual regular o si es ocasional; duración de la infertilidad y sí han sido sometidos a estudios y tratamientos, sí ha sido operada, el porque y el resultado, si hubo complicaciones; si ha sido hospitalizada y sus causas, si presenta o ha presentado enfermedades graves, lesiones o EPI o enfermedades de transmisión sexual. Ultima citología y si ha presentado citologías anormales y recibido tratamientos y sus resultados; Alergias o tratamientos que haya recibido con drogas que potencialmente produzcan daño a nivel de los ovarios (medicamentos utilizados para tratar el cáncer); ingesta de tóxicos como alcohol, tabaquismo, uso de otras drogas (cocaína, opioides). Síntomas como la  galactorrea, el dolor pélvico crónico, exceso de andrógenos que se manifiesta con hirsutismo o exceso de vello, dolor durante las relaciones sexuales o dispareunia. Entre los antecedentes familiares están los antecedentes de enfermedades del Tiroides, defectos congénitos al nacimiento, retardo mental o fallo reproductivo.

El Examen físico incluye peso y talla para conocer el Índice de Masa Corporal. Palpación del cuello para evaluación del Tiroides buscando nódulos o aumento de tamaño o dolor. A nivel mamario se deben buscar nódulos, enfermedad fibroquistica, masas, sí hay salida de material por el pezón y sus características.

Así mismo deben buscarse signos de hiperandrogenismo o exceso de andrógenos y darle un puntaje en los 9 sitios donde normalmente no deben estar presentes: región supralabial, mentón, región intermamaria y región periareolar, supraumbilical, infraumbilical, región interna de los muslos, brazos, región interescapular y región sacrolumbar. Sí el puntaje es 12 o mas, debe iniciarse un estudio a profundidad para buscar la causa del hiperandrogenismo.

A nivel abdominal buscar  zonas de dolor, agrandamiento de órganos o presencia de masas o tumoraciones. Inspección de genitales externos, tacto vaginal con el objeto de conocer la posición, movilidad, tamaño y forma del útero, tamaño y características de los anexos y finalmente ver sí hay flujo vaginal.

Una historia clínica cuidadosa puede ayudarnos a identificas  los síntomas o signos que sugieran una causa específica de la infertilidad y así ayudarnos a establecer un factor causal.  

Evaluación Diagnóstica

Los siguientes pasos en la evaluación de la infertilidad de la pareja deben estar dirigidos hacia la identificación de la causa o causas de la infertilidad, debiendo ser esta búsqueda sistemática, expedita y de una manera costo efectiva que pueda identificar los factores relevantes con énfasis inicial en los métodos menos invasivos para la determinación de la causa o causas de la infertilidad. La velocidad y extensión de la evaluación dependerá también de los deseos de la pareja, edad de la paciente, duración de la infertilidad y los hallazgos de la historia clínica y el examen físico. 

Factores Ovulatorios

Se considera que un 15% de las parejas infértiles pueden presentar disfunción ovulatoria, siendo severos los síntomas de las alteraciones menstruales (ciclos cada dos o tres meses, sangrado uterino anormal) o menos notorios (polimenorreas, acortamiento de los ciclos). La causa subyacente debe siempre pensarse y buscarse (hiperandrogenismo, alteraciones tiroideas, pérdida de peso excesiva o ejercicio extremo, alteraciones de la alimentación, obesidad, niveles elevados de la prolactina, tumores hipofisiarios) para dar un tratamiento específico y evitar las consecuencias a largo plazo que tienen estas alteraciones. Es de tener presente que en muchas ocasiones no se llega a un diagnóstico y no se conoce la causa de la anovulación crónica. A continuación una breve descripción de las vías para evaluar estas pacientes:

Dentro de los antecedentes de la historia menstrual debemos conocer la edad de la primera menstruación o menarquia, sí los ciclos han sido irregulares y desde cuando, sí ha presentado cuadro de sangrado menstrual anormal, o periodos de amenorrea. De otro lado una manera fácil y económica de evaluar la función ovulatoria es la medición de la temperatura basal. Tiene un patrón de ovulación cuando es bifásica, de anovulación cuando es plana o monofásica o cuando la segunda mitad o fase lútea es muy corta se asocia a una pobre ovulación. Es de resaltar que algunas mujeres que ovulan tiene un patrón monofásico o de anovulación lo cual hace que esta prueba no sea la más confiable en cuanto a tiempo de ovulación.

La confirmación de la ovulación se hace mediante la determinación de los niveles de Progesterona sérica en la fase lútea (día 21 del ciclo) donde los valores deben ser  mayores de 3.0 ngr/ml, teniendo en cuenta que los niveles pueden fluctuar aún en mujeres normales.

A mitad del ciclo menstrual se puede saber mediante la determinación en orina  de la Hormona Luteinizante (LH) sí se produce el pico que conduce a la ruptura del folículo, siendo esta una forma indirecta de evaluar la ovulación  y de definir los días del periodo de fertilidad. Los resultados se correlacionan bien con el pico de la LH especialmente en las muestras de orina de la noche. Tener presente que hay diferencias en cuanto a exactitud, fiabilidad y acceso en los diferentes kit que hay en el mercado. Otra vía de confirmación de la ovulación, más invasiva y molesta para la paciente, es mediante la realización de la Biopsia de endometrio, la cual sugiero debe tomarse en la fase lútea para observar el patrón secretor el cual es reflejo de la producción de Progesterona e implica la confirmación de ovulación. De otro lado la realización del seguimiento folicular mediante ecografía transvaginal, nos ayuda a conocer el tamaño y número de los folículos en desarrollo, así como el momento de la ovulación dado por el colapso del folículo dominante, aparición de ecos internos y líquido en fondo de saco posterior. En caso de haber fallado los métodos de evaluación anteriores, se sugiere hacerlo, pero teniendo en cuenta los costos y el tiempo que se requiere para el mismo. Otras evaluaciones deben hacerse en caso de no tener ovulación o una ovulación deficiente. Mediciones de hormona Tiroidea (TSH) así como Prolactina (PRL) con el objeto de descartar alteraciones y dar tratamiento específico sólo se realizarán sí existe una clara sospecha de Patología.

La determinación de la Hormona estimulante de los folículos (FSH) nos ayuda a diferenciar en pacientes con amenorrea, la que tiene una falla ovárica y es candidata a donación de óvulos, de la paciente con disfunción hipotalámica que requiere de inducción de ovulación. Cuando las pacientes tienen una edad mayor de 35 años, o antecedente de cirugía en los ovarios, o el antecedente de una mala respuesta a la estimulación ovárica con Gonadotropinas exógenas, es mandatario hacer una prueba de reserva ovárica la cual consiste en medir la FSH en día 3 o 4 del ciclo más un conteo de los folículos antrales mediante la realización de una ecografía transvaginal. Actualmente se sugiere la medición de la Hormona Anti Mulleriana (AMH) para una mayor certeza diagnóstica y emitir un pronóstico. 

Factor Uterino

Siempre debe estudiarse el útero pues es el sitio donde se implantará el embrión. Básicamente se estudia la forma y tamaño del útero así como su cavidad uterina para lo cual contamos con ciertos exámenes que se complementan entre sí. El útero puede estar alterado por la presencia de lesiones adquiridas o por anomalías congénitas (incidencia muy baja). Debemos aprovechar y conocer también las características del endometrio. Uno de los exámenes más importantes es la realización de la Histerosalpingografía (HSG) la cual nos define la forma y el tamaño de la cavidad uterina, nos informa sí existen alteraciones congénitas del desarrollo o anomalías Müllerianas: útero unicorne, bicorne, con tabiques o septum; nos muestra sí hay alteraciones adquiridas como los pólipos endometriales, los miomas submucosos o en casos en los que hay el antecedente de una posible lesión a nivel endometrial como en los legrados, infecciones durante el uso de DIU en las cuales aparecen sinequias o adherencias intrauterinas las cuales impiden la implantación embrionaria.

Otro examen de importancia es el ultrasonido o Ecografía Transvaginal pues nos ayuda a descartar patologías como la Miomatosis uterina, la adenomiosis o procesos adherenciales que deforman la anatomía pélvica. Así mismo se puede profundizar más con esta ecografía transvaginal, mediante la instilación de solución salina estéril a través del cervix pudiendo ver la superficie interna así como el tamaño de la cavidad uterina así como el paso del líquido hacia las trompas. Esta HisteroSalpingosonografía (HSSG) es altamente sensible para diagnosticar y confirmar la presencia de miomas submucosos, pólipos endometriales, sinequias (adherencias intrauterinas) y la permeabilidad de las trompas.

Finalmente la Histeroscopia es el método preciso y más definido para la evaluación de la cavidad uterina y las anormalidades asociadas a infertilidad. A pesar de ser costoso e invasivo, lo realizamos previo a los ciclos de reproducción asistida con el objeto de confirmar y profundizar el diagnóstico hallado en los otros exámenes: HSG, Ecografía transvaginal  e HSSG. Es mandatorio hacerla cuando se somete a la paciente con infertilidad a una Laparoscopia.  

Factor Cervical

La producción de moco cervical a mitad del ciclo menstrual (fase preovulatoria y ovulatoria) es parte de la fisiología del proceso de fertilización pues debe producirse para el ascenso de los espermatozoides a la cavidad uterina y trompas de Falopio. Sí bien es cierto que alteraciones a nivel de la producción del moco pueden deberse a problemas locales como la cervicitis, no pueden considerarse como una causa única de infertilidad. La prueba que se realiza en un análisis del comportamiento del semen en moco cervical, el cual se realiza en la etapa periovulatoria y se busca ver la cantidad de espermatozoides móviles unas horas después de una relación sexual. Debo aclarar que existen diversas y encontradas opiniones en cuanto a la realización de la técnica, a la interpretación, tiempo dentro del cual se debe tomar la muestra así como las diferencias que existen intra y entre los observadores. De otro lado en casos en los cuales se requiere de inducciones de ovulación más inseminaciones intrauterina o fertilización in Vitro, como en la infertilidad de causa no aparente o inexplicada, no se requiere este tipo de estudios pues su valor predictivo es cuestionado. Podemos concluir que aplicando las nuevas herramientas del conocimiento científico basadas en la Medicina basada en evidencia, esta prueba que ha sido considerada como clásica, puede ser descartada por su limitada utilidad y eficiencia en el estudio de la infertilidad de  pareja. 

Factor Tubarico.

Siendo tan frecuente la presencia de obstrucción de las trompas, debemos estudiar la paciente con infertilidad mediante la Histerosalpingografía y complementarla con la Laparoscopia pues ambos métodos son complementarios y no excluyentes. 

La Histerosalpingografía (HSG) es una prueba de primera línea la cual posee un grado de recomendación tipo A como método diagnóstico para la permeabilidad tubárica, pero con unas limitaciones pues tiene una sensibilidad del 65% y una especificidad del 83% y más aún para valoración del factor tuboperitoneal. Se utiliza un medio de contraste acuoso o aceitoso (lipido soluble) el cual dibuja la superficie interna de la trompa, nos documenta si existe una obstrucción proximal o distal, si hay salpingitis itsmica nodosa, así como detalle de la arquitectura tubárica así como del pronóstico potencial y nos sugiere la presencia de fimosis o estrecheces de la fimbria o la presencia de adherencias peritubáricas cuando el medio de contraste se demora en aparecer o se halla atrapado en zonas lobuladas. En ocasiones hay una oclusión transitoria debida a espasmo de la unión útero tubárica por lo cual lo debemos tener presente.

Finalmente la Laparoscopia (LPX) es una de las pruebas estándares para la evaluación de la funcionabilidad de las trompas y se ha demostrado que reduce la infertilidad inexplicada o de causa no aparente entre un 3 al 10%. Durante el procedimiento se pasa a través del cervix una solución diluida de azul de metileno o índigo carmín para visualizar sí hay permeabilidad de las trompas o en su defecto  confirmar sí hay una patología a nivel proximal o distal que impida el paso del colorante. La LPX es necesaria en los casos que existe sospecha de alguna Patología para que el diagnóstico sea correcto pues al visualizar podemos ver sí hay fimosis de las fimbrias o adherencias fimbriales que no son visibles con métodos menos invasivos.

Es importante tener presente que la LPX solo está indicada en los casos en los cuales existe la sospecha de un factor tubárico o peritoneal aportados por la HSG o la ecografía transvaginal, así como en el interrogatorio que sugiera un antecedente de enfermedad pélvica inflamatoria o enfermedades de transmisión sexual. De otro lado, durante la LPX se pueden realizar procedimientos endoscópicos operatorios que solucionan los problemas hallados. En ocasiones cuando la obstrucción está a nivel de la unión útero tubárica u ostium, o proximal, se puede mediante fluoroscopia o una Histeroscopia, hacer una cateterización selectiva y “destapar” la trompa. 

Factor Peritoneal.

La presencia de alteraciones a nivel endometrial pueden ser causa o contribuir al fallo reproductivo, ente las que se encuentran la endometriosis, los procesos adherenciales pélvicos o en los anexos. En ocasiones es difícil llegar a un diagnóstico mediante la historia o la exploración física.

Se debe sospechar cuando los demás exámenes son negativos y no se tenga una causa aparente de infertilidad

La ecografía transvaginal en ocasiones nos muestra patología pélvica que tiene grandes implicaciones en la infertilidad, como es el caso de las lesiones a nivel de ovario como el endometrioma. La Laparoscopia (LPX) nos brinda la oportunidad de ver directamente  la pelvis para así poder diagnosticar con precisión sí hay patología peritoneal que produzca infertilidad: endometriosis, adherencias pélvicas que deforman la anatomía así como la relación fimbria ovario. Se indica en los casos de infertilidad inexplicada, de sospecha de endometriosis (dismenorrea, dispareunia) o en los casos en los cuales la historia clínica, el examen físico y la HSG sugieran enfermedad  a nivel de las trompas.

_________________________________________________________________________________
|

 

José Ignacio Madero Cervera, M.D. MSc.

CONOZCA AL DR. MADERO DANDO CLIC AQUÍ

Director Científico

 

MEDIFERTIL

 

 

 
 
 
Copyright ® 2001-2013 SusMedicos.com  ALL RIGHTS RESERVED

       Diseño & Mantenimiento: SusMedicos.com
QUALITY MED LTDA.
1
Última modificación: Junio 5, 2012