Una Nueva Técnica para Tratar la Incompetencia de Safena Interna

Autores: Jorge Ulloa, M.D.*  y  Jorge H. Ulloa, M.D.**

* Director Científico Departamento de Cirugía Vascular

** Director Médico Departamento de Cirugía Vascular

Institución

Introducción

Recientemente, el láser y la radiofrecuencia han sido incorporadas en el armamentario quirúrgico de la cirugía de várices. Se ha propuesto también el uso de escleroterapia con espuma. Hemos desarrollado un método mezclando las técnicas endoluminales con las de escleroespuma (ENOF).

Materiales y Métodos
Veinticuatro extremidades con incompetencia de safena interna fueron intervenidas, presentándose angulaciones mayores a 90° y diámetros mayores de 12mm. En varias de ellas. Se describe la técnica paso a paso.

Resultados
Se vio engrosamiento de la pared venosa sin reflujo en 83.3% de los pacientes en el primer control duplex y 91.7% en el segundo control.

Todos los pacientes reportaron una mejoría en sus síntomas originales y en su calidad de vida.

Conclusiones
El ENOF es simple, efectivo, seguro y económico. Presenta cinco ventajas sobre láser y radiofrecuencia, sobretodo una dramática reducción de costos que hacen que este procedimiento endovenoso sea considerado seriamente como el estándar en el manejo endovascular del reflujo de safena interna.

Abstract
Introduction

Recently, minimally invasive venous technique such as laser and radiofrequency has been incorporated in the surgical armamentarium. Also, foam sclerotherapy has been proposed by other groups. We have developed a technique that incorporate endovascular principles and ultrasound guided foam sclerotherapy. We have named it ENdovenous Occlusion Foam (ENOF).

Materials and Methods
Twenty-four incompetent saphenous veins in 24 patients were recruited in the protocol. Some cases showed angulations greater than 90° and vein diameters greater than 12mm. We described this technique step by step.

Results
We found vein wall thickness and no reflux in 83.3% of the cases in the first postoperative control and in 91.7% in the second visit.
All patients reported an improvement in their symptoms and quality of life.

Conclusions
ENOF is a simple, effective, safe and economic method. It has five main advantages over laser and radiofrequency and should be seriously considered as the method of choice in the treatment of greater saphenous vein reflux

.
Introducción

La cirugía clásica ha sido utilizada por más de un siglo en el tratamiento de las várices primarias de los miembros inferiores. Recientemente, técnicas endovasculares menos invasívas que disminuyen la morbilidad han sido incorporadas en el armamentario quirúrgico mediante la inclusión de la obliteración por radiofrecuencia y el laser. Ambos métodos usan diferentes tipos de energía para causar daño térmico y disminución del calibre de la vena con subsecuente oclusión. Algunos grupos han propuesto el uso de técnicas aun menos traumáticas como la escleroterapia en espuma para el manejo de venectásias y grandes troncos. Nuestro grupo combina la destreza alcanzada con los sistemas de radiofrecuencia y laser con las ventajas de la escleroespuma guiada por ultrasonido. Hemos desarrollado un método de liberación de agente esclerosante en espuma en la safena interna a través de un catéter bajo guía ecográfica. Este procedimiento tiene cinco ventajas sobre las técnicas de laser y radiofrecuencia:

1. El catéter que usamos es capáz de franquear angulaciones de 90° o menores debido a una superior navegabilidad y plasticidad que los rígidos catéteres de laser y radiofrecuencia.

2. No hay necesidad de hacer contacto directo entre la vena y el catéter, por lo tanto este procedimiento puede ser realizado en troncos venosos con un diámetro mayor a los 12mm., que es el límite establecido para laser y radiofrecuencia.

3. No hay necesidad de crear un espacio virtual entre la vena y la piel con anestesia tumescente ya que el riesgo de lesión termica a la piel es inexistente y la espuma endoluminal es indolora cuando es aplicada apropiadamente.

4. Como no existe instrumentación externa o lesión térmica en los tejídos aledaños al tronco safeno, no existe riesgo de neurálgia del safeno interno, una seria complicación reportada en la literatura con cifras que alcanzan hasta el 58% con técnicas convencionales e inclusive ha sido descrita con técnicas endovenosas.

5. Economía: El costo del catéter endovenoso, las jeríngas, la llave de tres vías y el agente esclerosante es inferior a los U$100.

Creemos que un abordaje minimalista de la enfermedad venosa y el manejo de una patología que no puede ser ofrecida como curativa, dadas las caracteristicas inherentes de la enfermedad venosa, es la raíz de la generación de un procedimiento al que hemos denominado ENOF, (de sus siglas en ingles: ENdovenous Occlusion Foam, acrónimo adaptado de la palabra “suficiente”), como un intento por disminuir los esfuerzos, dinero, morbilidad y dolor inflingído en este tipo de paciente.

Materiales y Métodos
Este estudio fue realizado en nuestra clínica privada y hospitales afiliados. Fue evaluado por los comités de ética para su aprobación. Los pacientes que dieron su consentimiento informado fueron incluidos en el protocolo. Veinticuatro pacientes y 24 extremidades fueron incorporados entre diciembre de 2003 y junio de 2004. Todos fueron tratados por várices primarias e insuficiencia venosa superficial en este estudio no-aleatorizado, no-ciego y prospectivo. La población femenina fue el 70.8% y la edad media fue de 44.3 años (rango 19–71). Los exámenes clínicos siempre fueron realizados por el mismo investigador al igual que el ultrasonido duplex.

Este último exámen fue tomado en todos los pacientes preoperatoriamente para conocer la extensión de la enfermedad venosa. Solo pacientes con incompetencia de safena interna fueron incluídos en el estudio. El diámetro máximo de la vena safena interna fue de 9.6mm (rango 4.9–16.7 mm) en posición supina.

Queremos enfatizar que en nuestro protocolo se incluyeron venas safenas con angulaciones mayores a 90° y diámetros mayores de 12mm. El reflujo se estableció con pruebas de resuesta a la valsálva en posición de Fowler y/o aumentación distal con paciente en posición supina. La duración promedio del reflujo fue de 3.5seg. (Rango 0.7–20seg.). La clasificación CEAP preoperatoria fue: C1: 4, C2: 4, C3: 14, C4: 2.

Técnica
Los pacientes fueron tratados con un catéter venoso central estándar de inserción periferica (Arrow International, PC-01451, Peripheral Inserted Central Venous Catheter, Radiopaque Polyurethane with Blue FlexTip® 4 Fr. x 21-1/2" (55 cm), 2400 Bernville Road Reading, PA). Tras lavar la extremidad y en un ambiente estéril, se infiltra con anestésia el sitio de punción. Se localiza la safena interna y se procede a introducir la camisa del catéter bajo guía ultrasonográfica (Sonosite® Plus 180, 21919, Bothell, WA). La técnica de Seldinger fue la de elección en la mayoría de los casos. De presentarse dificultad técnica en la punción se convirtió a venodisección limitada. Nuestra tasa de conversión fue del 20.8% (tabla 1.). El sitio de punción preferido fue 4-8cm por debajo del cóndilo femoral medial respetando los estándares actuales de manejo de reflujo de safena interna. El segmento tratado se limitó al muslo y tercio proximal de la pierna en todos los casos.

Debido a las características sonográficas del catéter, se logra localizar ecográficamente la punta del mismo en la unión safeno-femoral (USF) y practicar una retracción de 1cm. desde este punto. Logrado esto se procede a la oclusión de la USF mediante compresión del transductor sobre ésta área hasta que no se visualiza flujo en la caja de color del ecógrafo. Se eleva el miembro para producir un drenaje de la sangre venosa superficial completandose la tarea con expresión del muslo y pierna con vendaje elástico de Esmarch® (Esmarch, Spectrum Laboratories, Inc., Rancho Dominguez, CA). Mientras tanto, otro miembro del equípo quirúrgico prepara 2cc de solución esclerosante, cloridrato de lapidium al 3% (Sklerol®, ICV Pharma, Bogotá-Colombia) y lo convierte en espuma utilizando el método de la llave de tres vías de Tessari. Se obtienen 8cc de espuma y se procede a conectar la llave de tres vías al catéter previamente purgado con solución salina. Con el vendaje puesto, se hace una maniobra de inyección de la espuma / retracción del catéter a una tasa de 1cc de espuma por cada 6-7cm de catéter. Una vez extraido totalmente el catéter, se da un tiempo de 10min. para que la espuma actúe sobre el endotelio venoso. Pasado este tiempo, se suspende la compresión sobre la USF y se retira el vendaje e inmediatamente se colocan medias de várice (20mmHg. Ref. 63 NoVarix®, Bogotá-Colombia) y el paciente es dado de alta una vez completa 30min. de deambulación obligada. Se recomienda fuertemente un pronto retorno a la actividad normal.

Todos los casos fueron tratados con la técnica ENOF sin ligadura de la unión safeno-femoral o sus afluentes y no se practicaron procedimientos adjuntos en ningún caso durante el tiempo de la cirugía.
Se hicieron duplex y evaluaciones clínicas en la primera semana, primer mes, sexto y 12º mes. El seguimiento promedio fue de 13.4 meses.

Análisis Estadístico
Las variables continuas son presentadas como medias y rango. La comparación estadística se hizo utilizando el test de probabilidad de Fisher. Las diferencias se consideraron significativas con una p<0.05.

Resultados
Entre los 24 miembros intervenidos, no se presentaron casos de trombósis venosa profunda o superficial u otra complicación mayor en ninguna de las visitas.

No se observaron parestésias o alguna otra manifestación de déficit nervioso en ninguno de los miembros examinados. Observamos un engrosamiento de la pared venosa sin encontrar flujo venoso al realizar la maniobra de valsálva o aumentación en 83.3% de los pacientes en el primer control duplex. En la segunda visita 91.7% de las venas tratadas con la tecnica ENOF se encontraron completamente ocluidas y permanecieron como tal hasta la última visita en el 12o. mes.

Dos casos mostraron reflujo menor bajo el duplex con una reducción significante de sus diámetros al ser comparadas con el duplex inicial. (table2.).

En la primera semana se registraron ocasionales síntomas menores como equímosis y dolor leve en el sitio de punción / disección. Todos estos síntomas remitieron en la segunda visita. Se notó una induración no detectada por el paciente en la trayectoria de la safena interna en cinco pacientes que mantuvo un curso de mejoría hasta el sexto mes postoperatorio.

Todos los pacientes reportaron una mejoría en sus síntomas originales y en su calidad de vida según una simple calificación de 1 a 10.

Discusión
La insuficiencia venosa primaria ha sido tratada tradicionalmente mediente varicosafenectomía y ligadura de la USF. El ultrasonido duplex ha mostrado persistencia del reflujo en las venas tratadas (de manera estable o progresiva) en 9–29% de los casos tratados a 1 año de la cirugía, en 13–40% a los 2 años y 15% a los 3 años postoperatorio. La neovascularización, que es actualmente sujeto de considerable discusión, es para algunos autores la causa principal de recurrencia postquirúrgica, asumiendo que el procedimiento se realizó de forma adecuada. Se ha demostrado que hay patrones de neovascularización identificados mediante ultrasonido duplex a los 2 años en 45% (24 de 53) de los casos tratados con varicosafenectomia convencional.

En nuestra pequeña serie, no se detectó evidencia ultarsonográfica de neovascularización, sugiriendose que el tratamiento endovenoso puede evitar esta complicación asociada con la incisión inguinal y la resección venosa.

Una vez se ha manejado el reflujo venoso y por lo tanto la hipertensión venosa, las várices disminuyen de diámetro, minimizando su significancia clínica.

En nuestro estudio a 12 meses de seguimiento, el reflujo venoso se mostró ausente en 91.3% de los casos y la mejoría clínica fue notoria. Debido a que esta técnica manipula mínimamente la safena interna, no se reporto incidencia de neurálgia de safeno interno en ningún caso.

Deducimos de nuestra experiencia que para tartar el reflujo de la safena interna la técnica de ENOF es simple, efectiva, segura y económica.

Las cinco principales ventajas del ENOF sobre laser y radiofrecuencia: una navegabilidad superior del catéter, la ausencia de un límite superior dado por el diámetro de la vena, la no necesidad de anestesia tumescente, la no utilización de energía térmica o manipulación mecánica y sobre todo, una dramática reducción en los costos, hacen que este procedimiento endovenoso sea considerado seriamente como el estándar en el manejo endovascular del reflujo de safena interna.

Menos es más en cirugía venosa.

Tabla 1. Datos demográficos: Nótese el diámetro venoso máximo (DVM) incluidos en el protocolo. También, el número de angulaciones encontradas mayores de 90°; hubo tres casos con más de una angulación de este tipo. La punción se realizó en la mayoría de casos; si había dificultad técnica, se convertía a venodisección.

Tabla 2. Seguimiento: Hubo cuatro casos parcialmente ocluídos (PO) y veinte completamente ocluídos (CO) en la primera visita postoperatoria. Para la segunda visita, solo dos casos permanecieron parcialmente ocluídos. Sin embargo, estos dos casos mostraron mejoría clínica.

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