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CORRECCIÓN QUIRURGICA DE LA PRESBICIA

Gabriel Oliveros Abrajim, M.D.

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La Presbicia es la disminución progresiva de la visión para cerca que se presenta fisiológicamente en todas las personas, después de los 40-45 años. 

Este problema fisiológico consiste en la pérdida del enfoque de cerca por parte del cristalino, lente elástico, transparente, localizado dentro del ojo, detrás de la pupila. Normalmente cuando se mira de lejos el cristalino está plano y cuando se cambia la mirada de cerca, el cristalino se abomba para cambiar el enfoque. Después de los 40 este lente cristalino por cuestión de la edad se vuelve rígido, pierde su elasticidad y entonces la persona conserva su visión de lejos pero no puede enfocar de cerca.

Inicialmente la persona comienza alejando la lectura para buscar una distancia ideal de enfoque y busca la luz, hasta que llega un momento en que ninguno de estos dos mecanismos le permiten ver de cerca y deciden acudir al oftalmólogo, ó terminan comprando, por sugerencia de alguien de su contorno, unas gafas que vienen con la fórmula en cualquier óptica ó departamento de fotografía cercano. Finalmente terminan con varias gafas: unas para la casa, otras para la oficina, otras en el carro y otras más dispersas por todos lados. 

Es un padecimiento muy incómodo pues le impide a la persona ver cosas de su vida diaria como ver la hora en su reloj de pulso, dificultad para distinguir los números de celular o la llamada entrante, la persona comienza a volverse perezosa para la lectura, las mujeres comienzan con problemas para maquillarse y son las primeras en sentir que ahora sí les llegó la vejez.

Hasta hace algunos años no existía ninguna posibilidad de corregir la Presbicia, excepción hecha de las gafas, con las bifocales, o de los lentes de contacto , en donde en personas mayores de 40 años, a veces se dejaba al paciente con monovisión, en el cual un ojo se deja para visión cercana y el otro ojo para visión lejana, pero binocularmente el paciente se acomoda bien y ve simultáneamente bien de lejos y de cerca. 

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS PARA CORRECCION DE PRESBICIA

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En la actualidad se puede corregir la Presbicia mediante procedimientos quirúrgicos especialmente con láser, con la técnica LASIK de dos formas:

1.       Monovisión

2.       Multifocalidad.  

En pacientes présbitas jóvenes, con buena visión lejana, que nunca han utilizado anteojos una muy buena opción es la Queratoplastia Conductiva (CK), método no láser, consistente en el cambio de la curvatura central de la cornea con un aparato de radiofrecuencia, en el cual se hace algo denominado en inglés blended vision, que es visión compartida o mezclada, es un tipo de monovisión pero que no afecta tanto la visión lejana, como cuando se compara con la monovisión con lentes de contacto o con LASIK.

También en personas mayores de 55 años, previa evaluación, se puede corregir la presbicia con el implante de lentes intraoculares multifocales, de los cuales existen en el mercado 2 tipos de lentes: Rezoom de AMO y el Restor de Alcon.

Se considera en términos generales que la corrección de defectos visuales, de acuerdo a la edad y la fórmula de los anteojos es tal como se ve en la siguiente tabla:

LASIK

En el caso del LASIK Monovisión, al igual que los lentes de contacto un ojo se deja más para visión lejana y otro ayuda más en la visión cercana, pero finalmente como la visión siempre es binocular el paciente después de algunos días de adaptación queda muy satisfecho con su visión lejana y cercana. Se utiliza especialmente en los pacientes con defectos altos: Miopías mayores de –2.50 ó en Hipermétropes mayores de +2.00. La diferencia entre uno y otro ojo es muy leve y solo se detecta si el paciente compara de lejos entre uno y otro ojo. 

En el LASIK Multifocal, ambos ojos se dejan para cerca y para lejos con una muy pequeña diferencia entre uno y otro ojo (micromonovisión). Este procedimiento se practica en pacientes con pequeños defectos, en general, en miopes mayores de 40 años con defectos entre –1.00  e Hipermétropes con defectos hasta +1.75. Este procedimiento deja al paciente con visión levemente borrosa de lejos  las primeras 4 a 12 semanas, y va mejorando nuevamente hasta quedar con buena visión lejana, sin embargo la corrección de cerca es inmediata desde la misma noche de la cirugía. 

QUERATOPLASTIA CONDUCTIVA

La segunda opción entre las intervenciones quirúrgicas es La Queratoplastia Conductiva, conocido como CK (Conductive Keratoplasty). Este es un procedimiento muy sencillo que consiste en incurvar el centro de la córnea mediante la aplicación de unos puntos de radiofrecuencia en la periferia de la córnea, se practica con anestesia local, toma en promedio 5 minutos por ojo, y consiste en hacer una especie de monovisión, en realidad se la llama visión combinada o mezclada ( blended vision), con la cual se obtiene una buena visión cercana útil, que le permite a la persona defenderse muy bien de cerca y suspender sus gafas para casi todas sus actividades excepto para lecturas largas y letra muy pequeña. No afecta casi la visión lejana.

Este procedimiento está indicado para présbitas jóvenes, que nunca han utilizado gafas antes ó que están cansados de usar sus gafas de cerca.

No es un procedimiento permanente y debe saberse que la persona probablemente necesite un ajuste consistente en la aplicación de unos puntos adicionales periféricos a los anteriores, al cabo de unos años.

LENTES INTRAOCULARES

En el caso de los lentes intraoculares estos se utilizan para los présbitas mayores, por encima de los 55-60 años. El procedimiento debe hacerse bilateral, haciendo un ojo primero y el otro después con un intervalo mayor a 8 días entre ambos ojos, en salas de cirugía,  de forma ambulatoria y la recuperación también es muy rápida.

Existen dos tipos de lentes intraoculares multifocales:

Rezoom (AMO)                                                      Restor (Alcon)

El Rezoom de AMO, es una variación del Array , primer lente intraocular multifocal, que lleva en el mercado desde 1998, con buenos resultados, el paciente logra una buena visión de lejos y de cerca, no logrando el 100% para cerca, pero sí le mejora su visión para leer el periódico, revistas, marcar el celular, maquillarse, etc. El paciente queda excento de gafas para casi el 100% de sus labores diarias, excepto para leer el directorio telefónico, las indicaciones que vienen en las cajas de los medicamentos y la lectura de los clasificados de los periódicos, en general letras de tamaño muy pequeño. Da mejor visión intermedia que cercana.

Tiene un inconveniente y es que el paciente queda viendo halos alrededor de las luces los primeros seis meses, los cuales van desapareciendo en el transcurso de este tiempo. No está indicado para las personas que tengan que manejar mucho en la noche.  

El segundo lente multifocal es el Restor de Alcon, más reciente, más moderno, lleva en el mercado desde el 2004, aprobado por la FDA de los USA en 2005, con excelente corrección visual de lejos y de cerca en forma inmediata posterior a la cirugía y con muchos menos síntomas postoperatorios que el anterior. Es más costoso que el anterior, pero la persona queda sin gafas prácticamente para el 100% de las labores cotidianas diarias. No produce los molestos síntomas de los halos nocturnos. Tiene un inconveniente y es la distancia intermedia, en la cual en la medida en que mas se alejen las cosas de cerca (distancias de 50 cms - 70 cms) más borrosas se vuelven. Es decir, puede no estar indicados para personas que trabajan mucho su visión intermedia (diseñadores gráficos, delineantes de Arquitectura, personas de tipografía).

Ambos quedan dentro del ojo de por vida. 

Necesitan de un muy buen cálculo de los lentes que se van a implantar, porque cualquier desfase en el cálculo hace que el paciente requiera de gafas ya sea para lejos ó para cerca. En caso de que este desfase pasara y el paciente no quisiera usar gafas se podría practicar LASIK para compensar este desfase. 

Como se puede ver existen varias técnicas en la actualidad para la corrección de la Presbicia, la decisión de cuál de ellas aplicar depende de una buena conversación con el cirujano acerca de las expectativas que se tienen a cerca de la cirugía, de la clase de trabajo que desempeñe el paciente, de lo que quiera invertir el paciente en su cirugía, del estado de salud de su ojo, principalmente la lágrima y la retina y finalmente de la confianza establecida entre la relación médico-paciente, pues de esta confianza depende mucho el éxito final de esta cirugía.