La incompetencia glótica es un término que describe el cierre inadecuado de los pliegues vocales, es decir, que los bordes libres de ambos pliegues vocales no se juntan en la línea media en su máxima aducción. Esto hace que la laringe no pueda cumplir adecuadamente sus funciones y por ende, se traduzca en síntomas como disfonía respirada o voz con evidente escape de aire, aspiración de alimentos, tos débil o ineficiente, sensación de ahogo o asfixia constante, esfuerzo para hablar e incapacidad para levantar objetos pesados o realizar esfuerzos físicos.

La incompetencia glótica puede ser completa o incompleta. Las incompletas se describen según la forma de cierre adoptado en reloj de arena, fusiforme o irregular; o según el sitio específico de su localización en: anteriores o posteriores

Cierre glótico incompleto total

Distintas enfermedades pueden producir un cierre inadecuado de la glotis, y entre las más frecuentes se encuentran: lesiones nerviosas (parálisis de pliegues vocales), obstrucciones mecánicas (cicatrices posteriores, artritis cricoaritenoidea), lesiones benignas en el borde libre del pliegue vocal (nódulos, quistes, pólipos, etc.) y malignas (carcinoma de laringe), atrofia de pliegues vocales (presbilaringe o laringe con cambios en pacientes de edad avanzada, lesiones nerviosas), cicatrices (trauma de laringe, trauma quirúrgico), resecciones quirúrgicas en pliegues vocales y sulcus vocalis, entre otros. Los tratamientos de estos pacientes además de ocuparse de la patología de base, deben estar enfocados en restaurar una adecuada competencia glótica, y en la mayoría de los casos llegan a ser quirúrgicos como veremos más adelante.

A continuación nos centraremos en el paciente con pliegue vocal inmóvil, una consulta frecuente en la práctica clínica, pero si usted está interesado en otras causas de incompetencia glótica puede consultar a través del siguiente link: www.laringeyvoz.com

Pliegue Vocal Inmóvil

Cuando un paciente se presenta con inmovilidad de uno o sus dos pliegues vocales, se debe investigar la causa de dicha pérdida del movimiento. Un pliegue vocal puede estar inmóvil por una lesión del nervio, o por una obstrucción mecánica. Hablamos de parálisis cuando existe ausencia completa de movimiento del pliegue vocal y paresia cuando existe algún grado de movimiento, ambas por lesión nerviosa. La parálisis de pliegues vocales puede ser uni o bilateral. Las causas más frecuentes de parálisis de pliegues vocales son: cirugía de tiroides, cuello, base de craneo y tórax, tumores vecinos al recorrido del nervio laríngeo recurrente, trauma penetrante o por intubación, enfermedades del sistema nervioso central y periférico, infecciones, procesos inflamatorios, idiopática, congénitas, etc. La obstrucción mecánica como etiología puede resultar de una cicatrización, un tumor oculto o una fijación de la articulación cricoaritenoidea secundaria a un proceso inflamatorio crónico como una artritis.

Los nervios presentan diferentes tipos de lesiones como inflamación, infiltración, sección y avulsión, entre otras. El tipo de lesión determina en gran parte el comienzo, evolución, severidad y pronóstico del cuadro clínico. Luego de una lesión del nervio es prudente esperar un tiempo razonable antes de instaurar un tratamiento definitivo. Según la preferencia del médico y cirujano puede ir de los 6 a los 11 meses, pero se considera en general que un nervio que no ha recuperado su función parcial o completa antes de los 6 meses es muy poco probable que lo haga después de pasado este tiempo. La evaluación de estos pacientes requiere de una historia clínica y un examen físico completo, examen de laringe con endoscopio flexible y estroboscopia, valoración por una terapeuta de la voz, estudios radiológicos y en ocasiones especiales electromiografía de laringe.

a. Parálisis unilateral:

En la mayoría de los casos, el paciente con una parálisis unilateral no puede juntar adecuadamente sus pliegues vocales en la línea media, lo que lleva a un cierre glótico inadecuado produciendo una voz débil, problemas de aspiración en la vía aérea y otras alteraciones en actividades diarias por el escape permanente de aire a este nivel. Además, este pliegue vocal paralizado con el tiempo presenta una disminución de su masa debido a una atrofia del músculo, lo que contribuye al cierre deficiente de la glotis.

Estos pacientes requieren de un gran esfuerzo al hablar para ser escuchados, necesitan tomar constantemente aire para poder continuar hablando, manifiestan cansancio al hablar o fonastenia, no pueden realizar esfuerzos físicos y pueden atorarse al comer o beber. El pliegue vocal paralizado puede adoptar una posición lateral, paramediana o mediana, lo que tiene implicaciones en los síntomas y la severidad de los mismos.

Luego del tiempo de espera prudente para la recuperación del nervio, o antes si existen complicaciones o riesgos por aspiración, se procede al tratamiento quirúrgico. Se conoce como laringoplastia a los distintos procedimientos quirúrgicos que tienen como objetivo restaurar la posición anatómica ideal del pliegue vocal dentro de la laringe y mejorar el cierre glótico, ambos alterados por diversas enfermedades, como las mencionadas anteriormente.

Existen básicamente dos tipos de laringoplastias: la de inyección y la de medialización. La laringoplastia de inyección utiliza sustancias como grasa, colágeno y gel-foam que inyectadas en el pliegue vocal paralizado o en ambos llevan a una medialización temporal o permanente del mismo, según el grado de reabsorción del mismo. El más utilizado hoy en día es la lipo-inyección bilateral de pliegues vocales, en la cual se extrae grasa de la región abdominal del paciente y se inyecta bajo anestesia general en forma bilateral en los pliegues vocales. Esta grasa inyectada produce un aumento de la masa de ambos pliegues vocales, lo que se traduce en que sus bordes mediales se pongan en contacto en la línea media, mejorando el cierre glótico.

Incompetencia glótica severa con un cierre glótico incompleto total por una parálisis del pliegue vocal izquierdo. Imagen de estroboscopia laríngea con el pliegue vocal derecho en aducción máxima, inclusive superando la línea media.

Imagen de estroboscopia laríngea en el mismo paciente, en la cual se aprecia el cierre glótico completo 2 semanas después de la cirugía de lipo-inyección bilateral de pliegues vocales.

La laringoplastia de medialización utiliza materiales como el silastic y el gore-tex que introducidos a través del cuello con anestesia local, medializan el pliegue vocal en forma temporal o permanente, pues estos métodos al contrario de los anteriores, son reversibles. Estos procedimientos en ciertas ocasiones deben ir acompañados de otros que tienen como objetivo restaurar el nivel vertical del pliegue vocal. Dichas técnicas quirúrgicas re-establecen la posición normal del aritenoides dentro de su articulación elevando la altura del pliegue vocal paralizado y descendido. Entre estas técnicas las más utilizadas hoy en día son la adducción de aritenoides y la aritenopexia de adducción.

b. Parálisis bilateral:

La parálisis bilateral de pliegues vocales por lo general produce un cuadro de obstrucción de la vía aérea que en ocasiones es tan severo que requiere manejo inmediato. Esta obstrucción puede desarrollarse inmediatamente tras la lesión, o en algunos casos en forma lenta y progresiva lo que puede hacer consultar a los pacientes mucho tiempo después durante el transcurso de una infección de la vía aérea superior cuando se cierra aún más la vía aérea.

Paciente con parálisis bilateral de pliegues vocales en el post-operatorio inmediato de una cirugía de tiroides. Nótese la obstrucción de la vía aérea con los pliegues vocales en el máximo de su abducción o excursión lateral. Esta paciente requirió traqueostomía de urgencia en el manejo de su vía aérea.

La voz en estos pacientes puede no alterarse y no suelen haber problemas de aspiración. Los pacientes con cuadros leves de obstrucción pueden observarse, pero aquellos con síntomas de dificultad respiratoria severa suelen tratarse con traqueostomía y/u otras técnicas quirúrgicas que tienen como objetivo ampliar la vía aérea a nivel de la laringe posterior. Entre las técnicas más utilizadas se encuentran la cordotomía posterior, la aritenoidectomía parcial o total, o una combinación de ambas. Es ideal la realización de los mismos con un instrumento preciso como es el láser de CO2. Este láser libera una energía que corta, coagula y vaporiza estos tejidos con gran precisión, a la vez que tiene propiedades de hemostasia en pequeños vasos, cualidades que disminuyen la inflamación y lesiones a tejidos sanos circundantes. Además es ideal en estos casos debido a que los tejidos involucrados tienen un alto contenido de agua, la cual absorbe la energía que éste láser libera, lo que además ayuda a evitar el daño a tejidos vecinos. También, debido a que es capaz de vaporizar eficientemente tejidos involucrados como cartílago, cicatrices densas, granulomas, etc., los cuales son muy difíciles de resecar utilizando instrumental micro-quirúrgico, aumentando así el porcentaje de éxito de la cirugía.

Desafortunadamente cualquier procedimiento de estos que mejoran la vía aérea pueden tener efecto adverso sobre la voz, y esto debe ser aclarado al paciente. El principal objetivo en estos pacientes suele ser la decanulación, es decir, retirar la cánula de traqueostomía una vez se ha logrado establecer una vía aérea lo suficientemente permeable a nivel de la larínge, que le permita al paciente realizar sus actividades diarias normales sin requerir un mayor esfuerzo respiratorio. Posteriormente, si ha habido una alteración de la voz, existen métodos quirúrgicos que pueden ayudar a re-establecer su eficiencia.

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