ARTÍCULOS RECOMENDADOS DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

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Técnica modificada de operación Cesárea

Estudio clínico comparativo con técnica convencional

 

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Dr. Ramalho D. (1),  Prof. Dr. Martínez  O. (2),  Dra. Alegre Z. (3),  Dr. Galli F. (4),   Dra. Rodríguez  P. (5), Dra. Cardozo S. (6), Dr. Caballero A. (7), Dr. López E.  (8), Dra. Maldonado L. (9)

 
     
  Medico de Guardia (1, 6), Prof. Titular y Jefe de Cátedra (2)  
  Medico Residente (3, 4, 5), Medico Instructor (7), Medico Anestesiólogo (8,9)  
  Cátedra de Ginecología y Obstetricia, Centro Materno Infantil - Hospital de Clínicas  
  Facultad de Ciencias Medicas – Universidad Nacional de Asunción  
     

 

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RESUMEN:

 

La técnica de la operación cesárea fue descrita como procedimiento médico por Mariceau recién en el siglo XVII, desde entonces ha sufrido modificaciones y se considera uno de los actos quirúrgicos mas frecuentes, por eso es importante utilizar una técnica más efectiva y segura, donde se prescinda de pasos quirúrgicos innecesarios. Este trabajo presenta los resultados preliminares del estudio clínico comparativo, descriptivo, prospectivo, de casos consecutivos. Se realizo comparando una técnica de cesárea modificada con la técnica convencional de cesárea o de Pfannenstiel. Fueron incluidas 100 mujeres para cada técnica. Todas fueron pacientes sin cesáreas o cirugías abdominales previas. El tiempo operatorio promedio fue de 17 min. para la técnica modificada de cesárea y de 45 min. para la técnica convencional. El uso de analgesia endovenosa post operatoria, así como la exposición a la anestesia fue con dosis menores en la técnica modificada. No hubo infección en ninguno de los dos grupos. La técnica modificada de operación cesárea es un procedimiento seguro, rápido y fácil de realizar, que preconiza la deambulación y alimentación de la paciente, con un menor uso de equipos, medicamentos e insumos de quirófano y una disminución de costos para la paciente, sin afectar la calidad de los manejos quirúrgicos.

 

 

INTRODUCCION: 

La técnica de la operación cesárea fue descrita como procedimiento médico por Mariceau recién en el siglo XVII, donde se practicaba sólo una histerotomía corporal de salvataje en casos excepcionales con alta tasa de mortalidad. Esta técnica se mantuvo hasta 1882 cuando Max Sanger introdujo la sutura de la histerotomía. Latzko realizó en 1908 la primera cesárea extraperitoneal como forma de prevenir las peritonitis  postoperatorias. En 1912, Kronig realizó la primera incisión segmentaría vertical y en 1925, Kerr describe la técnica actual de histerotomía segmentaría transversal. Posteriormente a lo largo de los años se han desarrollado muchas variaciones en la técnica, estas variaciones se relacionaban con: 

1. La posición de la mujer puede ser supina o con una inclinación lateral ("Inclinación lateral para la cesárea" (1). 

2. La incisión cutánea puede ser vertical (línea media o paramediana) o abdominal inferior transversal (Pfannenstiel, Joel-Cohen, Pelosi, Mouchel o Cherney). Para las mujeres muy obesas, se sugiere una incisión transversal arriba del ombligo, pero no se ha demostrado que disminuya la morbilidad (1). Se ha comparado la incisión con bisturí eléctrico y con bisturí en frío para la apertura de la pared abdominal (1). La hoja inferior de la vaina subrrectal pude liberarse o no (1). Se encuentra disponible una revisión de Cochrane sobre las incisiones quirúrgicas abdominales para la cesárea (1). 

3. El peritoneo de la vejiga puede reflejarse de forma descendente o no (1). 

4. La incisión uterina puede ser el segmento inferior transversal (Munro-Kerr), el segmento inferior de línea media o el segmento superior ("clásico"). 

5. El útero puede abrirse con bisturí, tijera, por medio de una disección sin corte, o con el uso de grapas absorbibles ("Grapas absorbibles para la incisión uterina durante la cesárea" (1). 

6. La placenta puede retirarse manualmente o con tracción del cordón, y el permitir el sangrado del cordón se ha empleado para contribuir al desprendimiento placentario ("Extracción manual de la placenta en la cesárea" (1). 

7. El útero puede ser liberado desde la cavidad abdominal o dejarlo en posición durante la reparación ("Reparación extraabdominal versus intraabdominal de la incisión uterina en la cesárea" (1). 

8. La histerorrafia puede cerrase con suturas interrumpidas o continuas en una, dos o tres capas ("Métodos de cierre de la incisión uterina en la cesárea"/"Sutura de una sola capa versus capa doble para el cierre de la incisión uterina en la cesárea" (1-2). Los estudios observacionales han sugerido que el cierre de una sola capa se asocia con mayores defectos de cicatriz de ecografía (1) y tiene una mayor tendencia a despegarse en embarazos posteriores (1). En otro estudio, se descubrieron "ventanas" uterinas aumentadas después de un cierre de una sola capa, pero no ocurrieron roturas de la cicatriz (1-2). 

9. La sangre puede recuperarse durante el procedimiento para una nueva transfusión (1). 

10. El peritoneo visceral o el parietal, o ambos, pueden suturase o dejarse sin sutura ("Sin cierre del peritoneo en la cesárea" (1). 

11. Se pueden utilizar varios materiales para el cierre de la fascia. En mujeres con un riesgo aumentado de dehiscencia de la herida, se sugiere la realización de una sutura Smead-Jones (1). 

12. Para reducir el riesgo de una infección se sugiere un cuidadoso manejo de los tejidos y una buena técnica quirúrgica (1). 

13. Los tejidos subcutáneos pueden suturarse o no (1). 

14. Se pueden utilizar varias técnicas y materiales para el cierre cutáneo ("Técnicas y materiales para el cierre cutáneo en la cesárea" (1).

Además de las variaciones en los aspectos individuales de la operación como se detalla más arriba, se han descrito varias técnicas de cesárea mas abreviadas. Las ventajas de  métodos como el de Joel-Cohen, o Pelosi y Stark sobre la incisión de Pfannenstiel han sido ampliamente demostradas (1), por lo que el objetivo de este trabajo es mostrar una variante más de esta técnica cesárea, diferente a las descriptas hasta ahora, con destacadas ventajas.  

 

MATERIAL Y MÉTODOS:


Este es un estudio clínico comparativo, descriptivo y analítico, prospectivo, de casos consecutivos; que incluyo a gestantes de término, con indicación de cesárea, sin cirugía abdominal previa que consultaron al servicio de urgencias, los días miércoles, en el Centro Materno Infantil del Hospital de Clínicas de la Universidad Nacional de Asunción entre noviembre del 2008 hasta noviembre del 2009.
Con el previo consentimiento de las embarazadas para participar en el estudio.Cabe resaltar que el estudio continúa hasta la fecha, y se presentan resultados preliminares dentro del periodo de tiempo mencionado. Las mujeres fueron operadas por dos grupos de ginecoobstetras, uno operaba la técnica modificada y el otro la convencional, previo sorteo del tipo de técnica para cada embarazada. Primeramente se estableció por escrito: las indicaciones pre y post quirúrgicas, las técnicas quirúrgicas a ser realizadas, y los insumos y medicamentos que utilizaron cada técnica; se evaluaron y compararon los resultados de cada una. Se exploraron los siguientes datos: 

 

o                    Edad

o                    Indicación quirúrgica

o                    Uso de antibióticos profilácticos

o                    Uso de antibióticos post quirúrgico

o                    Tiempo operatorio

o                    Diferencia de hemoglobina, pre y post operatorio

o                    Complicaciones maternas

o                    Apgar del RN al minuto y los cinco minutos

o                    Inicio de vía oral

o                    Inicio de la de ambulación

o                    Cantidad de material de sutura empleado

o                    Tiempo de extracción del feto

o                    Duración de fluidoterapia post qx

o                    Duración de sondaje vesical post qx

o                    Cantidad de fcos ev empleados

o                    Dolor pos qx

o                    Costo aproximado

o                    Dosis anestésico

 

Se aplico estadística descriptiva y analítica para la comparación de los grupos de estudio, el poder del estudio fue de 80%, los datos fueron analizados utilizando la prueba Chi cuadrada, se utilizó para la comparación de proporciones y la prueba t de student para compara medias entre los grupos, se calcularon intervalos de confianza del 95% para las medidas de tendencia central. Un alfa igual o menor de 0.05 fue considerado estadísticamente significativo. Para el análisis de los datos se utilizó el paquete estadístico, SPSS.  

Para la valoración del dolor, se utilizo la escala de Escala de Andersen: 

0 = Ausencia de dolor

1 = Dolor ligero a la movilización o la tos

2 = Dolor ligero en reposo o moderado con la movilización o tos

3 = Dolor moderado en reposo o severo con la movilización o tos

4 = Dolor severo en reposo y extremado con la movilización o tos

5 = Dolor torturante en reposo

A continuación se detalla la técnica modificada de operación cesárea o CESÁREA DIGITAL como se la conoce en nuestro servicio, en comparación con la técnica de Pfannenstiel o técnica convencional, además los materiales e insumos que se utilizaron en común en cada técnica:

 

a- ACCESO A CAVIDAD UTERINA

Técnica Modificada

Técnica Convencional

1. Incisión transversal suprapúbica de 3-5cm a cada lado de la línea media, a 1cm por encima del borde superior del pubis, interesando piel, tejido celular subcutáneo.

2. Incisión transversal con dirección cefálica, de 2cm a nivel línea media, en el tejido celular subcutáneo hasta la apertura del rafe medio de la fascia aponeurótica de los rectos abdominales, por encima de los músculos piramidales.
3. Separación digital de los rectos abdominales en sentido longitudinal.
4. Apertura digital del peritoneo parietal en forma transversal en dirección cefálica.
5. OPCIONAL, Separación digital de los rectos abdominales en sentido transversal, según necesidad.

6. Separación de la vejiga urinaria con la mano del ayudante o asistente por encima de sínfisis pubiana.
7. Histerotomía, por incisión transversal de aproximadamente 2 cm en el segmento uterino, a 1 cm del repliegue vesical y posterior ampliación en sentido transversal por divulsión digital y amniotomia.

 

1. Incisión en piel de dos cm del Borde Superior del Pubis, siguiendo el doble natural de la piel, con una longitud de 10 a 15 cm.

2. Pprofundización a todo lo largo del tejido subcutáneo hasta la fascia de los rectos.

3. Incisión de aponeurosis transversal a ambos lados de la línea media, que se prolongan con tijera en toda la longitud de la incisión de piel; la aponeurosis del colgajo superior e inferior se traccionan en la línea media y haciendo divulsión roma digital  se separan a cada lado del rafe de los músculos rectos .Ampliando el espacio sub aponeurótico del campo operatorio hacia arriba de la incisión y por debajo de la misma.

4. La separación de los músculos rectos en la línea media en sentido longitudinal, en la mayor parte de los casos se diseca a nivel de la línea medio el músculo piramidal.

5. Apertura media con tijera del peritoneo parietal y tracción longitudinal con los dedos o tijera.

6. Colocación de valva suprapúbica para reflejar La vejiga hacia abajo y exponer mejor el segmento uterino.

7. Sección transversal del peritoneo visceral, sin ampliación ni disección del peritoneo en relación al útero., incisión transversal uterina por encima del repliegue vesicouterino, Histerotomía con bisturí y posterior ampliación con tijera roma para evitar lesionar partes o cara fetal.

 

 

b- EXTRACCIÒN FETAL

(De acuerdo a la habilidad del operador)

 

c- ALUMBRAMIENTO Y CURAJE DE CAVIDAD UTERINA

Técnica Modificada

Técnica Convencional

1. Alumbramiento Activo.

2. Exteriorización del útero, y curaje con compresa estéril.

1. Aguardar la expulsión espontánea de la placenta, sin extraer el útero se realiza limpieza de la cavidad.

 

 

c- CIERRE DE CAVIDAD

Técnica Modificada

Técnica Convencional

1. Histerorrafia en un plano con sutura Continua interrumpida.

2. Control de Hemostasia y toillete de cavidad.

3. Sutura de la aponeurosis con sutura continua simple.

4. OPCIONAL, afrontamiento del tejido celular sub-cutáneo (Aponeurosis de Scarpa) si este es mayor a 3 cm de espesor.

5. Sutura de la piel con puntos separados de Algower o punto Suizo.

1. Histerorrafia con dos capas de suturas continuas.

2. Control de Hemostasia y toillete de cavidad.

3. Ambas capas peritoneales, visceral y parietal se cierran con suturas continuas.

4. La fascia o aponeurosis se cierra con suturas continuas o interrumpidas.

5. Afrontamiento del tejido celular sub-cutáneo.

6. La piel se cierra con una sutura intracutánea interrumpida o continua.

 

 

TIPO DE MATERIALES E INSUMOS UTILIZADOS EN PROMEDIO:

Técnica Modificada

Técnica Convencional

Hilos

3 hilos absorbibles sintéticos de poliglicano Nº 1.0

1 hilo no absorbible sintético de poliamidas Nº 3.0

1 hilos absorbibles sintéticos de poliglicano Nº 1.0

2 hilos absorbibles natural de colágeno purificado Nº 1.0

1 hilos absorbibles natural de colágeno purificado Nº 0.0

Analgésicos

1 amp de Diclofenac Na de 75 mg.

1 amp de Ketorolac de 60mg.

3 amp de Ketoprofeno de 100mg.

3 amp de Ketorolac de 30 o 60mg.

Antibióticos

2 amp de Cefotaxima Na de 1 g.

5 amp de Cefotaxima Na de 1 g.

Sueros

3 fcos. de 1000cc de Suero F/RL/G

6,5 fcos. de 1000cc de Suero F/RL/G

Anestésicos

1 amp de bupivacaina + 1 amp de Fentanilo

1 amp de bupivacaina + 1 amp de Fentanilo

Oxitócicos

3 amp de Oxitocina 5UI

11 amp de Oxitocina 5UI

 

RESULTADOS (resumen):


+ (
Estadisticamente significativo, p= o < a 0,05)

VARIABLE

ESTADISTICA DESCRIPTIVA

TECNICA MODIFICADA (n=100)

TECNICA CONVENCIONAL (n=100)

Indicación quirúrgica (MODA)

Alteración del Bienestar Fetal

Alteración del Bienestar Fetal

+ Uso de antibióticos profilácticos (FRECUENCIA RELATIVA)

100 %

0 %

+ Uso de ATB post operatorio (FRECUENCIA RELATIVA)

0%

100%

+ Tiempo operatorio (MEDIA)

17 minutos

45 minutos

+ Tiempo de extracción del feto (MEDIA)

18 segundos

1 minuto 30 segundos

+Diferencia de hemoglobina, pre y post operatorio (MEDIA)

0,8 gr.

1,5 gr.

Complicaciones maternas (MODA)

Ninguna

Ninguna

Apgar al 1º y 5º minuto (MODA)

8/9

8/9

+ Inicio de vía oral (MEDIA)

5 hrs

18 hrs

+ Duración de fluidoterapia post qx (MEDIA)

6 hrs

20 hrs

+ Duración de sondaje vesical pos qx (MEDIA)

6 hrs

15 hrs

+ Cantidad de material de sutura empleado (MEDIA)

2,5 hilos

4,5 hilos

+ Cantidad de fcos ev empleados (MEDIA)

7 ampollas

18 ampollas

Dolor pos qx, primeras 24 hrs. (MEDIA)

2 puntos *

2 puntos

+ Dosis anestésico (MEDIA)

7,5 mg.

11,5 mg.

 

*En una cuarta parte de las pacientes se administró Tramadol (100mg), como analgésico de rescate, en una sola dosis a las 6 hrs del post operatorio. 

- La estancia hospitalaria no representó significación estadística, debido a que en nuestro servicio es norma, como mínimo el alta a las 48, además ambos grupos se dieron de alta en condiciones satisfactorias.  

 

DISCUSIÓN:

Las ventajas de la técnica modificada de cesárea son evidentes, no sólo por la disminución del tiempo quirúrgico, que tal vez sea la menos importante de sus ventajas, sino porque ofrece una menor morbilidad al provocar menor cantidad de sangrado y una recuperación más rápida de la paciente, demostrada en este estudio preliminar, al disminuir la cantidad de analgésicos utilizados y la de ambulación, situaciones que no sólo repercuten en un mejor manejo de la paciente, sino también en la optimización de recursos intrahospitalarios, economizando costos sin afectar la calidad de los manejos quirúrgicos. Esto es la consecuencia lógica de la introducción de nuevas estrategias quirúrgicas encaminadas a producir menor daño en los tejidos y mínima manipulación, como lo es esta técnica modificada, con la cual los paquetes vasculos-nerviosos que tienen cierta elasticidad son deslizados hacia un lado y no sufren desgarros o cortes; además de asegurar la apertura de la aponeurosis en una zona que no se encuentra adherida al músculo, como lo es la línea media, de tal forma que éste se conserva sin traumas. Como resultado, existe mínimo sangrado y menos lesión para los tejidos, lo que influye directamente sobre la recuperación de la paciente. Otro punto importante es el no suturar peritoneo, ya que está comprobado que éste es un paso innecesario en la cirugía (1). El cierre de la histerorrafia en dos planos fue tomado directamente de la técnica utilizada para la reparación vertical (1), por lo que el cierre en dos planos de la incisión transversal baja (Kerr) no tiene validez científica. En contraparte, el cierre de histerorrafia en un solo plano rompe menos tejido, produce menos isquemia, introduce una cantidad menor de material extraño a la incisión quirúrgica, acorta el tiempo quirúrgico y ha demostrado una hemostasia eficaz (1-2). El presente estudio preliminar demuestra las ventajas inmediatas de la técnica modificada de la operación cesárea sobre la técnica convencional; sin embargo, es una puerta abierta para un segundo análisis de las mismas pacientes, para una valoración de riesgo a largo plazo.

 

 

CONCLUSIÓN:


En el presente estudio se han realizado 100 intervenciones quirúrgicas de CESÁREA,  empleando la técnica por el método modificado. El objetivo
de este trabajo fue introducir una nueva técnica quirúrgica en nuestro país y a la vez conformar una estadística propia. La practica de esta nueva técnica quirúrgica, se adapta perfectamente a nuestro medio, pues ella no requiere de ningún material de sutura especial, ni pinzas o algún otro instrumento que no este al alcance de cualquier hospital del país. Asimismo es conveniente enfatizar la sencillez de su ejecución. Entre otras cosas esta nueva técnica representa no solo un ahorro económico, por los materiales e insumos, restringiendo el uso indiscriminado de antibióticos como tratamiento previo o postoperatorio (3), sino por las escasas complicaciones peri operatorias mediatas que presenta. En resumen, La técnica modificada de cesárea aventaja en rapidez, menor usos de medicamentos e insumos, ocasiona menor sangrado quirúrgico y brinda una recuperación más rápida de la paciente, con respecto a la técnica convencional.

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Dr. Ramalho D.,  Prof. Dr. Martínez  O., Dra. Alegre Z.,  Dr. Galli F., Dra. Rodríguez  P., Dra. Cardozo S., Dr. Caballero A.,  Dr. López E., Dra. Maldonado L.

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   Comuníquese con los autores: dramalho@hotmail.es

   Hoja de Vida del Dr. Daniel Ramalho D.

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REFERENCIA:

 1-       Hofmeyr GJ, Mathai M, Shah A, Novikova N. Técnicas para la cesárea. Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2.

2-       Ramírez M, Frisancho O, Mesía R, Távara L. Histerorrafía en un solo plano como alternativa en la cesárea. Gin y obst - vol. 41 nº3 setiembre 1995

Moreno V, Osores F, Chacaltana J, Barriga Z. Profilaxis antibiótica en cirugías abdominal y cesárea. Rev. Panam Infectol 2008; 10 (4 Supl 1):S127-133.

 
     
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Última modificación: Junio 5, 2012