En general existen 2 tipos de simpatectomías torácicas: una Superior y otra Inferior. La primera está indicada en los casos de hiperhidrosis palmar y axilar, causalgia, síndrome de Raynaud y otros desordenes principalmente de origen vascular en los miembros superiores. La segunda se usa casi exclusivamente en el manejo de los pacientes con dolor abdominal resistente al tratamiento.

En épocas pasadas, los abordajes para la simpatectomía torácica incluían diferentes rutas como cervical, supraclavicular, transaxilar, dorsal y transtoracica. Sin embargo no fue sino hasta el advenimiento de la simpatectomía toracoscópica con electrocauterio que vino a popularizarse este procedimiento ya que todos estos abordajes causaban gran morbilidad a los pacientes. Por eso, los bloqueos nerviosos simpáticos y otras modalidades médicas eran preferidos para tratar los pacientes que necesitaban de una cirugía para solucionar estas patologías.

La simpatectomía torácica fue inicialmente reportada por Alexander en 1889 en un paciente epiléptico. Posteriormente Jaboulay en 1899 describió el método transtoracico para tratar diferentes desordenes vasomotores. Janesco y Brunning en 1923 describieron la via cervical para tratar desordenes vasculares y Royle reporto el procedimiento para tratar el síndrome de Raynaud y la paralisis espástica de los miembros superiores en 1928.

La simpatectomía transtoracica fue reportada por primera vez por Atkins en 1949. Este procedimiento tenía varias desventajas como incisiones dolorosas, necesidad de inserción de tubo de tórax y resultados cosméticos poco atractivos los cuales eran causa de insatisfacción en más del 25% de los pacientes. Kux en 1951 fue el primero en describir la simpatectomía torácica como un abordaje terapéutico.

Actualmente hay tres procedimientos descritos tanto para simpatectomía torácica superior como inferior. Dos de estos procedimientos requieren anestesia general y ventilación pulmonar selectiva. El otro puede hacerse aun con anestesia local.

La simpatectomía superior incluye la resección de el segundo, tercero y en ocasiones cuarto ganglio simpático. En la simpatectomía inferior, el nivel inferior de la cadena simpática y los nervios esplacnicos mayor y menor son resecados para control del dolor en pacientes con severo dolor abdominal causado generalmente por pancreatitis crónica o neoplasias malignas abdominales como cáncer gástrico, pancreático o de vía biliar. Aproximadamente el 85% de las fibras que llevan la sensación del dolor corren a través del sistema nervioso simpático. Estas fibras nerviosas usualmente se encuentran descendiendo desde el quinto hasta el decimo ganglio torácico para el nervio esplacnico mayor y desde el noveno al decimo primer ganglio para el nervio esplacnico menor. Se ha reportado un 25 a 35% de incidencia de hiperhidrosis familiar.

Anatomía de la cadena simpática torácica.

Los ganglios simpáticos torácicos se encuentran normalmente sobre las cabezas de los arcos costales. El primer ganglio torácico se encuentra usualmente fusionado con el ultimo ganglio cervical para formar el ganglio estrellado o ganglio cervico torácico. El siguiente ganglio torácico, el cual descansa sobre el segundo arco costal es llamado el segundo ganglio torácico. Cada uno de los ganglios simpáticos torácicos corresponde al número de una costilla. Toda la cadena simpática torácica discurre por detrás de la pleura parietal a cada lado de la columna vertebral.

En algunos casos, una o más fibras nerviosas accesorias conocidas como Fibras o Nervios de Kuntz se encuentran laterales a la cadena simpática torácica y comunican los ganglios de manera paralela. Estas fibras son responsables en algún grado de la recurrencia de los síntomas después de una simpatectomía torácica. La primera costilla vista de arriba abajo en la cavidad torácica usualmente es el segundo arco costal. La segunda costilla usualmente presenta un musculo intercostal en su borde superior; la primera costilla no. Esto ayuda a identificarla tanto en cirugía toracoscópica como abierta.

Indicaciones de Simpatectomía Torácica Superior

La indicación más común de simpatectomía torácica superior es la hiperhidrosis palmar y axilar. Esta es una condición que se caracteriza por la producción excesiva de sudor en esas áreas en ocasiones asociada a sudoración y rubor facial. Esta patología afecta por lo menos al 2% de la población mundial y generalmente se encuentra en pacientes jóvenes. La hiperhidrosis palmar y axilar produce un efecto social incapacitante para los pacientes que la padecen de forma que interfiere con su vida diaria.

Otras indicaciones de la simpatectomía torácica alta o superior son la enfermedad de Buerger y el síndrome de Raynaud en las cuales se produce un vaso espasmo severo de las arterias que irrigan los miembros superiores de forma permanente (Buerger) asociada al consumo de cigarrillo o de forma temporal pero igualmente incapacitante como en el síndrome de Raynaud. Los pacientes remitidos para este tipo de cirugía generalmente han sido tratados de forma poco efectiva con medicaciones orales o endovenosas y en algunas ocasiones han sido llevados a reconstrucciones vasculares distales.

Otras indicaciones vasculares para esta operación incluyen la isquemia critica de la extremidad, ulceración y dolor en reposo a pesar de una adecuado manejo medico. Sin embargo en estos casos el efecto de la simpatectomía no siempre es de larga duración probablemente por la denervación de los vasos sanguíneos.
Indicaciones de Simpatectomía Torácica Inferior y Esplacnicectomia.

La indicación de la simpatectomía torácica inferior y esplacnicectomia es el dolor abdominal superior descontrolado. Usualmente estos pacientes han sido tratados por un grupo formal de clínica del dolor con opioides y en algunas ocasiones con bloqueos celiacos guiados por tomografía. Cuando todos estos tratamientos han fallado, la cirugía está indicada.

Técnica Quirúrgica

Existen diferentes métodos para lograr la simpatectomía torácica. Existen abiertos en los cuales se realizan incisiones de toracotomía alta para lograr una exposición más cómoda. Sin embargo la cirugía abierta ha sido superada ampliamente por el abordaje toracoscópico que brinda un mejor control del campo visual en el área de disección y sobretodo permite obtener resultados postoperatorios mucho mejores para los pacientes. Con el abordaje toracoscópico se evita el gran dolor que representa una incisión de toracotomía y adicionalmente el resultado estético es excelente.

Desde el punto de vista toracoscópico también existen diferentes técnicas las cuales dependen principalmente del gusto del cirujano. Existen técnicas de uno, dos y tres puertos. Sin embargo es mi preferencia usar técnica de 2 puertos con la cual se obtiene un balance perfecto entre el control del área de disección y la invasividad quirúrgica.

Se puede realizar también la disección con electrocauterio que en muchas ocasiones es suficiente y también se puede utilizar el bisturí armónico que permite un mejor control de sangrado y menos posibilidad de lesión del ganglio estrellado en los casos donde se realice la resección desde el segundo ganglio simpático.

Resultados

Simpatectomía Torácica Superior
Para los pacientes con hiperhidrosis el efecto de manos secas es inmediato. Los efectos son permanentes en la gran mayoría de los pacientes y en la mayor parte de las series de casos con seguimientos superiores a los 60 meses no se han reportado recurrencias.

En los casos de simpatectomía por indicaciones vasculares los resultados no son tan buenos. En general los efectos de la cirugía en estos casos no alcanzan a durar más de 2 anos. Esto se explica por la tendencia que tiene la enfermedad a progresar a pesar del bloqueo del influjo simpático.

La satisfacción postoperatoria del paciente usualmente es excelente. La incidencia de hiperhidrosis compensatoria se ha visto de un 40 a 75% de los casos, aunque teóricamente todos los pacientes presentan algún grado de hiperhidrosis compensatoria. De los que la presentan solo el 2 a 4% tienen una sudoración clínicamente significativa aunque en algunos casos puede ser severa. Otras posibles complicaciones son el neumotórax, el sangrado, la alodinia y el síndrome de Horner. La alodinia es una forma de disestesia en la que aparece una sensación irritante y en ocasiones dolorosa al estimulo normal de la piel. Sin embargo, estas complicaciones son infrecuentes.

Simpatectomía Torácica Inferior

Usualmente el efecto del alivio del dolor es inmediato después de la cirugía. Control completo del dolor es reportado en un 60 a 100% de los pacientes que sufren de dolor abdominal superior intratable. Los resultados a largo plazo son difíciles de obtener por que la mayoría de estos pacientes presentan patologías terminales como causa de este dolor. Solo algunas molestias leves como cambios en el habito intestinal (diarrea o constipación) se han visto asociadas como efectos colaterales.

Conclusiones

Tanto la simpatectomía torácica superior como la inferior tienen diferentes indicaciones y cada una con tasas de éxito diferentes. Hoy en día, el advenimiento de la cirugía endoscópica ha permitido que este procedimiento se realice de forma exitosa prácticamente en el 100% de los pacientes con hiperhidrosis palmar con bajos riesgos quirúrgicos y con un resultado estético excelente. Los resultados de simpatectomía inferior en los casos de dolor abdominal intratable también son excelentes. Sin embargo hay que recordar que en estos casos la duración del efecto depende del control de la enfermedad subyacente que en los casos de neoplasias abdominales o de pancreatitis crónica no siempre es posible.

Dr. Juan Carlos Garzón, M.D.

jcgarzon2003@yahoo.es

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