La forma mas común de presentación del paciente con enfermedad pleural es la efusión pleural. Sin embargo hay otras indicaciones como el engrosamiento pleural y el dolor pleurítico sin derrame pleural asociado.

La torascentesis y no la toracoscopia debe ser el primer paso en el diagnostico del derrame pleural. Cuando se realiza una torascentesis se debe tratar de evacuar la mayor cantidad de liquido pleural que sea posible. Esto no solo permite tomar muestras adecuadas para el examen en el laboratorio sino que también mejora la capacidad ventilatoria del paciente quien en general presenta algún grado de restricción ventilatoria cuando se encuentra un derrame pleural significativo. Ademas, cuando se deja un catéter pleural a drenaje libre se tiene una idea aproximada del potencial de reexpansion del pulmon afectado. Esta información es importante para determinar si el paciente se puede beneficiar de un procedimiento como una pleurodesis.

Preparación

Se necesita una preparación minima como en todos los procedimientos. En general el estudio se ha iniciado ya con un hemograma y una radiografia de torax , aunque en muchos casos los pacientes ya han sido estudiados incluso con tomografía de torax.

Equipo

El equipo basico incluye un lente endoscópico y una cámara conectada a un monitor de video. Se pueden utilizar lentes de pequeño diámetro principalmente cuando se desee realizar el procedimeinto bajo anestesia local. Tambien se pueden utilizar lentes de mayor diámetro (5 o 10 mm) cuando se realiza bajo anestesia general.

Procedimiento

Si el procedimiento se realiza con anestesia local se prefiere tener al paciente sentado. Se puede utilizar lidocaína al 2% o marcaina al 0.5% con o sin epinefrina infiltrando en dos puertos. El primer puerto se realiza en el séptimo espacio intercostal con línea axilar posterior por debajo de la punta de la escapula donde se ingresa el toracoscopio. El segundo puerto se realiza en el sexto espacio intercostal con línea axilar media y por este espacio se ingresan las pinzas de biopsia, la succión y el electrocauterio. En general es un procedimiento bien tolerado aunque requiere buena colaboración del paciente.

En los casos en que se requiera anestesia general, se debe posicionar el paciente de la misma forma en que se realiza toracoscopia operatoria. El paciente debe estar en decúbito lateral y los puertos se hacen en el séptimo espacio intercostal con línea axilar anterior el primero y en el quinto o sexto espacio con línea axilar anterior el segundo.

Resultados

El rendimiento diagnostico de la toracoscopia es muy superior a la biopsia pleural percutánea con aguja. Se debe tener en cuenta también que este rendimiento depende en gran medida de la perseverancia del cirujano. Si la patología no es evidente el cirujano debe insistir en la búsqueda de tejido anormal. Cuando se hace esto, el diagnostico se puede hacer en la gran mayoría de los casos. Sin embargo la etiología de algunos derrames pleurales algunas veces no se determina facilmente. Se deben tener en cuenta siempre causas de exudados como malignidad, inflamación pleural paraneumonica, derrame tuberculoso, tromboembolismo pulmonar, quilotorax, y otras causas de transudados como la falla cardiaca congestiva, falla renal y enfermedades vasculares y del colágeno. Maitre en 1997 determino que del 10% de los pacientes con derrame pleural sin etiología clara, un tercio correspondían finalmente a enfermedad maligna metastasica. El rendimiento global de la toracoscopia es superior al 75%.

Conclusiones

La toracoscopia diagnostica es un procedimiento seguro y altamente diagnostico. Aunque su naturaleza invasiva le confiere las posibles complicaciones de cualquier procedimeinto quirúrgico, el índice de morbilidad y mortalidad por el procedimiento es significativamente bajo.

Dr. Juan Carlos Garzón, M.D.

jcgarzon2003@yahoo.es

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