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TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR
 
Pablo Alberto Chalela Mantilla, M.D.
MÉDICO PSIQUIATRA
 
 
 
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Vamos a realizar una revisión global del Trastorno Afectivo Bipolar. Anteriormente, al Trastorno Afectivo Bipolar se le conocía con el nombre de Psicosis Maníaco-Depresiva (PMD) pero luego, a medida que fue reconociéndose aún más los síntomas nucleares de la  enfermedad, se ha modificado su denominación llamándose Trastorno Afectivo Bipolar (TAB) ó simplemente Trastorno Bipolar (TB).

La evolución del concepto del Trastorno Afectivo Bipolar resume muy sintéticamente, gran parte de los importantes cambios que ha sufrido la psiquiatría en la segunda mitad del siglo XX. Hoy en día se toman en cuenta algunos aspectos para definir mejor el Trastorno Afectivo Bipolar:

   - Se destacan las formas leves o atenuadas del Trastorno Afectivo Bipolar.

   - La psicosis es un “criterio de gravedad” pero NO es el núcleo central del Trastorno Afectivo Bipolar.

   - Muchos pacientes nunca presentan “psicosis”. 

¿QUÉ NO ES UN TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR?

-          No es un trastorno de la personalidad

-          No es “mal genio” o irritabilidad

-          No es una “forma de ser…”

-          No es tener “problemas de carácter…”

-          No es ser …demasiado positivo…” o “…demasiado  negativo…”

-          Nadie tiene la “culpa” de padecerlo (es biológico)

-          No es un problema de relación con los padres

-          No es un problema “de la maduración” o de “crecimiento personal”

-          La “voluntad” no tiene nada que “ver”

-          No es  “debilidad”

-          No se trata de “un trastorno del litio…”

-          No es ser una persona caprichoso o “lunática” 

EL TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR

         Es una enfermedad que afecta a los mecanismos que regulan el estado de ánimo.

         El que la padece pierde el “control” sobre su estado de ánimo.

         Hay fluctuaciones “bruscas” desde la euforia patológica hasta la depresión sin relación, necesariamente con el mundo exterior

         Es una enfermedad crónica, episódica y recurrente

         Tiene tratamiento con medicación

         Si no se trata correctamente puede llevar a la muerte por suicidio en casi un 20%

         Ha sido identificado en todas las culturas y razas

         Discretamente es más común en las mujeres

         La proporción de mujeres aumenta a medida que predomina la depresión sobre la manía

         En el post-parto puede presentarse el debut de una crisis maníaca.

         Aparece en cualquier momento de la vida

         Habitualmente en la segunda década (entre los 15 y 25 años)

         En la infancia: es difícil de diagnosticarla e igualmente tratarla

         Cuando aparece en las edades avanzadas hay que descartar la presencia de factores orgánicos 

CAUSAS

         En su origen es esencialmente biológica y genética; no hay causas psicológicas pero si factores que pueden estar presentes. 

BIOLÓGICAS 

         Las personas que padecen un Trastorno Bipolar tienen un mal funcionamiento del sistema límbico (quien es el encargado de regular el estado de ánimo).

         Los factores biológicos implicados en la fisiopatología y curso del trastorno bipolar son, entre otros, diversos neurotransmisores y neuromoduladores, neuropéptidos, hormonas, iones y alteraciones en el patrón clínico y electroencefalográfico del sueño.

         Existen alteraciones anímicas independientes de los problemas personales, familiares, sociales y laborales.

         Los neurotransmisores desempeñan un papel crucial en cada fase.

         Dopamina (en la manía), serotonina (en la depresión) y la acetilcolina

         Las hormonas están implicadas, sobre todo la tiroxina                                                     

FACTORES PSICOLÓGICOS

         El estrés

         Los acontecimientos vitales negativos

         Determinados problemas de carácter

         Los acontecimientos muy positivos

         Cualquiera de los acontecimientos no condiciona que el episodio sea depresivo o maníaco (una desgracia  puede iniciar una manía) 

FACTORES DESENCADENANTES

         De tipo psicosocial (ser “despedido” o “ascendido”, una separación o divorcio, el fallecimiento de un ser querido, etc.)

         Abandono del medicamento

         Consumo de alcohol y abuso de café

         Consumo de sustancias psicoactivas (cannabis, cocaína, anfetaminas, etc.)

         Alteraciones del dormir

         Cambios hormonales (el parto en las mujeres)

         La depresión postparto por descenso brusco en los niveles de estrógenos

         Determinados fármacos usados para otras enfermedades (los corticoides) 

GENÉTICA

Está plenamente demostrado que los factores genéticos juegan un papel fundamental en la etiopatogenia del trastorno bipolar y por lo tanto es una enfermedad con importante componente hereditario; los factores genéticos no sólo participan de forma esencial en la etiopatogenia de la enfermedad, sino también en su expresión clínica y en su curso. Es bastante complejo (herencia poligénica).

         Los hijos de un paciente con TB tienen riesgo de padecerlo (riesgo de 25-30%)

         Los hijos de la pareja con TB, el riesgo se duplica (entre 50-75%)

         No es herencia inmediata

         Puede “saltar” una o dos generaciones

         No siempre se hereda la enfermedad con la misma intensidad; un padre con TB I puede tener un hijo que padezca de ciclotimia 

SÍNTOMAS

         Funciona o se reconoce por episodios o fases

         Básicamente existen dos tipos de fases: las fases depresivas y las maníacas

         Existen las fases mixtas: mezclas de ambas

         Las hipomaníacas: manía menos intensa (nunca hay psicosis)

En la Manía, suele presentarse lo siguiente:

         Elevación patológica del estado del ánimo

         Disminución de la necesidad de dormir

         Aumento de la energía

         Los pacientes pueden encontrarse irritables, bromistas, chistosos, optimistas y están muchas veces dotados de un optimismo contagioso

         Presentan inquietud, hiperactividad y fácilmente distraídos

         Hay mayor confianza, sociabilidad y familiaridad

         Emplean mayores gastos económicos (inversiones arriesgadas)

         Se observan con euforia, jovialidad, locuacidad, indiscreción

         Aumento velocidad del pensamiento e ideas de grandeza

         Aumento impulso sexual

         Presentación personal descuidada o llamativa y extravagante

         Refieren muchos proyectos

        Ausencia de autocrítica que impide la corrección de los errores cometidos. El señalamiento de éstos por terceros, así como pequeñas frustraciones o contrariedades, logran generar reacciones hostiles, pasando fácilmente de la alegría a la ira

         En algunos casos, la velocidad del pensamiento es tal que el paciente se muestra bloqueado

         Pueden presentar delirios – alucinaciones (psicosis) en un 75%

En la Depresión, que no es necesariamente “el estar triste...” pueden reconocerse las siguientes molestias:

         Cansancio

         Aumento de horas del sueño o insomnio

         Pérdida de ilusión

         La ansiedad, apatía, desinterés

         Autodesvalorización

         Pesimismo

         Sensación de vacío

         Ideas de muerte

Puede ocurrir, la presencia simultánea de las dos anteriores, observándose, los llamados Estados Mixtos:

         Mezcla de síntomas depresivos y maníacos (labilidad emocional)

         Ansiedad e irritabilidad (disforia)

         Dificultad para conciliar o mantener el sueño

         Impaciencia e intolerancia

         Pensamientos negativos

         Se asemejan a las fases maníacas

Los síntomas psicóticos, que puede ser congruentes o no con el estado de ánimo, logran estar constituidos por:

         Delirios: ideas sin base real, fundamentadas, a menudo, en una interpretación errónea de la información

         Alucinaciones: percepciones sin objeto (oír voces o ruidos sin que existan, ver caras o “apariciones”)

         Generalmente congruentes con el estado de ánimo 

TIPOS DE TRASTORNOS BIPOLARES 

Existen diferentes clasificaciones, que han sido de utilidad clínica, para los médicos, con el fin de determinar los procesos evolutivos, los tratamientos respectivos y definir de alguna manera el panorama del pronóstico y riesgo:

-         TIPO I: Manía + Depresión

-         TIPO II: Depresión + Hipomanía

-         TIPO III: Depresión + historia familiar de manía o Depresión + (hipo)manía farmacógena

-         TIPO IV: Personalidad ciclotímica. Manía intensa

-       TIPO V: Historia familiar de bipolaridad sin síntomas personales “significativos” o depresión en pacientes con historia familiar de episodios maníacos

-         TIPO VI: Manía unipolar con ciclos rápidos 

CICLOTIMIA

Se caracteriza por fluctuaciones leves del estado de ánimo, aunque suficientes para reducir la calidad de vida y la funcionalidad de quien la padece. A veces es etiquetado como trastorno de la personalidad. 

HIPOMANÍA

En el caso de la hipomanía, una vez más, el principal problema es el establecimiento de un diagnóstico preciso, que en este caso es especialmente difícil, por la fácil confusión con conductas voluntarias o trastornos del carácter. Se trata de un “grado menor” de la manía. En bipolares tipo I la hipomanía es, con frecuencia, el preludio de una fase maníaca grave.  

TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO

Suele presentar síntomas psicóticos, incluso durante las fases de “normalidad” o “asintomático” (fases sin manía ni depresión).

El trastorno esquizoafectivo es bipolar y se asemeja mucho al TB tipo I.

Algunos clínicos lo clasifican como intermedio entre el TAB y la Esquizofrenia. 

CICLACIÓN RÁPIDA

Es la presencia de más de cuatro episodios en el período de un año

         Reversible con tratamiento adecuado

         Cicladores ultrarrápidos: presentan cambios bruscos en cuestión de horas 

TRATAMIENTO

Básicamente se considera el tratamiento biológico y el psicoterapéutico. El tratamiento biológico debe realizarse a través del médico psiquiatra quien es el único encargado de formular las dosis de medicamentos apropiados, especialmente aquellos estudiados y diseñados para la terapia de esta enfermedad. Las fases en el tratamiento del trastorno bipolar deben ir unidas y son: la fase aguda (maníaca, hipomaníaca, depresiva o mixta) y la de mantenimiento. El tratamiento de este tipo de trastornos es básicamente farmacológico, y debe acompañarse de una información exhaustiva sobre la enfermedad. El principal problema que se plantea en el tratamiento de la manía es lograr establecer un diagnóstico correcto, debido a que en muchos casos es difícil de distinguirla de un episodio psicótico agudo sin síntomas afectivos. Generalmente, el tratamiento de la manía se hace mediante el ingreso hospitalario, ya que el estado psicopatológico del paciente es incompatible con un comportamiento apropiado, su capacidad de juicio está muy reducida, existe un cierto riesgo de auto o heteroagresividad y la probabilidad de seguir correctamente un tratamiento ambulatorio es muy baja. Entre los psicofármacos se encuentran los denominados estabilizadores del ánimo o eutimizantes; muchas veces, éstos requieren la adición de otros medicamentos denominados antipsicóticos, antidepresivos y también las benzodiacepinas. Es preciso recordar nuevamente que solo el médico especialista determinará este proceso.

Dentro del tratamiento psicoterapéutico, la conciencia de enfermedad puede adquirirse especialmente con una adecuada psicoeducación cuando el paciente se encuentre en remisión; para ello hay que tener en cuenta tres niveles:  

A- Primer nivel:

         Trabajar en la conciencia sobre que es la enfermedad.

         Identificación, lo más rápidamente posible de nuevos episodios.

         Consolidar el cumplimiento de la terapia. 

B- Segundo nivel: 

         El manejo del estrés.

         Evitar el abuso de sustancias que conduzcan a la precipitación de las crisis.

         Programar e inducir la regularidad de los horarios para facilitar el cumplimiento del tratamiento.

         Prevenir la conducta suicida. 

C- Tercer nivel: 

         El abordaje de las consecuencias psicosociales en los diferentes episodios y fases.

         Mejorar el funcionamiento interpersonal e intrapersonal interepisódico

         Combatir los síntomas residuales e igualmente los síntomas que no son muy pronunciados.

         Mejorar el bienestar y la calidad de vida del paciente. 

Muchas veces es necesario contar con un equipo interdisciplinario humano de profesionales para que el manejo sea más eficaz y la asesoría más sólida. 

CONCLUSIONES 

         La enfermedad tiene tratamiento

         Acudir al médico y no tener “miedo” o “indisposición-prevención” de ir al especialista

         El apoyo familiar es muy importante

         No es una enfermedad “…incapacitante…”

         Seguir las recomendaciones de la consulta

         No “afecta” la inteligencia

        El trastorno bipolar se caracteriza por ser recurrente, por lo que se aconseja mantener un tratamiento, que incluya avisar al paciente de un posible nuevo episodio en el futuro

        Trabajar en lo posible, a través de grupos de apoyo, tanto con los pacientes como a los familiares de los mismos.

        Nunca olvidar que es muy distinto “tener” la enfermedad bipolar (la cual tiene tratamiento), que “ser” bipolar (que además de ser despectivo, no hace referencia a nada)

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Pablo Alberto Chalela Mantilla, M.D.
Médico Psiquiatra
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Última modificación: Noviembre 24, 2008