|

 

 

ARTÍCULOS RECOMENDADOS DE CIRUGÍA TORÁCICA

_______________________________________________________________________
 
 

INSTRUMENTACIÓN & EQUIPOS

PARA CIRUGÍA TORÁCICA VIDEO ASISTIDA

 

---

Dr. Juan Carlos Garzón, M.D.

Cirujano de Tórax

Especialista en Cirugía Torácica Mínimamente Invasiva – Universidad de Hong Kong (SAR).

 
_______________________________________________________________________
|
||
|
|
_______________________________________________________________________

Los cirujanos siempre se han caracterizado por su espíritu innovador y es este espíritu lo que ha llevado al desarrollo de nueva tecnología para ayudar a minimizar el trauma quirúrgico que por décadas ha sido común denominador de todos los procedimientos en cualquier área de la cirugía.

El advenimiento de esta tecnología principalmente durante la década pasada ha permitido un cambio conceptual de la práctica quirúrgica en la inmensa mayoría de los cirujanos. 

Esta revolución tecnológica continúa en evolución y así los instrumentos utilizados y las salas de cirugia también han experimentado algunos cambios.

Así como ha habido un incremento de la tecnología en la sala de operaciones, el cirujano también se ha visto obligado a cambiar la forma de abordaje de sus pacientes y las habilidades y destrezas desarrolladas para atender la cirugía abierta se han modificado para atender las exigencias de la cirugía video asistida.

Para alcanzar el inmenso potencial de la cirugía toracoscópica es indispensable el desarrollo también de una de las funciones menos exploradas de la capacidad cerebral como lo es la orientación viso espacial. El cirujano debe tener un entrenamiento mínimo en cirugía endoscópica que le permita manejar los mismos problemas de la cirugía abierta ahora con los instrumentos endoscópicos.

Esta es una descripción de los requerimientos mínimos que debe tener una sala de operaciones para cirugía toracoscópica.

Material Endoscópico

Los requisitos mínimos para realizar una toracoscopia incluyen un lente endoscópico, una cámara y una fuente de luz.  En realidad las cámaras han evolucionado a tal punto que hoy tenemos a disposición dispositivos de tres chips con color de alta definición que en la mayoría de los centros se encuentran disponibles debido a que son las mismas que se utilizan en otras especialidades como lo son ortopedia y cirugía general. Esta cámara se conecta al lente que puede tener también visión directa o angulada y a una fuente de luz con lo que se forma una unidad endoscópica.

La ambientación más utilizada es la disposición de dos monitores de video a cada lado de la cabecera del paciente. Sin embargo se puede realizar toracoscopia con un solo monitor de video el cual se ubica en la parte posterior del paciente. La mayoría de las técnicas permiten el abordaje toracoscópico de anterior a posterior con lo que se obtiene una panorámica perfecta de todo el hemitorax.

Los cables de la cámara, la fuente de luz, la manguera de succión y el insuflador deben ir en contraposición al cirujano con cable proximal suficiente para una adecuada movilidad de la unidad. Mi preferencia es dejar los cables del toracoscopio por un lado, la succión y el electrocauterio en otro separado. Esto evita que se creen enredos de los cables que en ocasiones pueden causar gran incomodidad y accidentes.  

Existe una gran cantidad de dispositivos activados y controlados por la voz del cirujano sin embargo no son indispensables para llevar a cabo satisfactoriamente una toracoscopia.  El sistema de control integrado es la forma en la que se pueden agrupar las funciones de los instrumentos endoscópicos y ser manejados total o parcialmente por una enfermera de cirugía endoscópica externamente.

La Torre de Toracoscopia

La mayoría de los equipos de video se ubican en una torre de toracoscopia que contiene de arriba abajo los siguientes componentes:

     El monitor de video.  En la actualidad los monitores de video permiten obtener un campo operatorio endoscópico con alta definición. Los nuevos monitores con pantallas de plasma también vienen evolucionando de igual forma. Sin embargo, es mi preferencia usar por ahora los monitores de televisión normal ya que he  encontrado algunas diferencias en cuanto a resolución de las imágenes y de demora en el tiempo de adquisición de la imagen en los monitores de pantalla plana.

2.   La unidad procesadora de imagen. A la cual se conecta la cámara.

3.   Un insuflador de aire o CO2. El cual es completamente opcional. Realmente son muy raras las ocasiones donde puede ser de utilidad. Especialmente teniendo en cuenta que a diferencia de la cavidad abdominal, la cavidad torácica permite tener un espacio operatorio amplio dado solamente por la estructura solida de los arcos costales  que forman un techo operatorio muy cómodo.

4.   Una fuente de luz. La cual debe tener un cable de fibra óptica largo que permita movilizar la cámara libremente.

5.   Una grabadora de VHS o mejor de DVD con lo cual podemos tener una copia del procedimiento para revisar posteriormente.

6.   Una impresora a color. Opcional.

Las camaras han sido las verdaderas responsables de la revolución de la cirugia endoscópica. Estas camaras miniaturizadas se componen básicamente de un chip de silicona que es sensible a la luz. Este chip tiene un area aproximada de un cm cuadrado  y es lo que se ha llamado la unidad de acoplamiento de color o CCD. Cada unidad esta dividida en diferentes areas de color como por ejemplo el azul, verde y rojo. Entonces, el procesamiento adecuado de los impulsos eléctricos que llegan a cada una de las areas del chip forman una imagen de combinación de colores. Aunque en un comienzo las camaras traian una unidad de CCD en su extremo proximal, ahora las unidades se combinan generalmente tres, en el extremo distal de la cámara dividiendo la luz en diferentes longitudes de onda dependiendo del color. Esta nueva tecnología ha permitido aumentar la resolución de las camaras de una forma importante y además ha permitido crear las imágenes temprano en la punta de la cámara, lo que permite utilizar lentes flexibles que mejoran la visualización y disminuyen el dolor postoperatorio de los pacientes al disminuir la necesidad de ejercer presión sobre los arcos costales.

Hoy en dia existen por lo menos cinco marcas dedicadas a la investigación y manufactura de las camaras para uso endoscópico. En general la excelente resolución de los toracoscopios rigidos con lentes de cero grados ya se viene viendo superada por productos flexibles en 2D.

Las imágenes obtenidas por camaras en 3D también son superiores a las obtenidas por las camaras normales 2D,  sin embargo por su alto costo es raro encontrarlos en centros médicos de países en vías de desarrollo. Estos equipos requieren de implementos visuales que convierten las imágenes 2D en 3D generalmente montados sobre un sistema de visualización frontal.  Este sistema de visualización frontal consta de una pantalla con proyección de dos fuentes lumínicas o LED por sus siglas en ingles (Light Emitting Diode).  Estas imágenes permiten tener una idea real de la profundidad que es difícil de lograr con las camaras en 2D.

En un futuro no muy lejano estas pantallas incluirán diferentes dispositivos con programas de proyección de imágenes superpuestas como angiogramas, tomografías, o ultrasonido dúplex que serán proyectadas directamente sobre la pantalla frontal del cirujano.

En la actualidad los dispositivos de toracoscopia manejados por voz permiten mantener la imagen en un solo punto por el tiempo requerido por el cirujano y la movilización del endoscopio en medidas exactas que permite una mayor eficiencia operatoria. Este dispositivo es particularmente practico en la movilización de la arteria mamaria interna para revascularización videoasistida y en los procedimientos de válvulas mitral y aortica.

Lentes

Existe una gran variedad de lentes que van desde los cero hasta los 45 grados en los instrumentos rigidos . Sin embargo los lentes angulados especialmente de treinta grados permiten un control completo de la cavidad torácica dependiendo principalmente de el sitio de entrada del mismo en el torax. El manejo del lente requiere un minimo de entrenamiento.

Los lentes flexibles requieren en general menos luz que los lentes rigidos por que el chip CCD esta en la punta y la imagen no necesita ser reflejada por ningún espejo dentro del dispositivo.

Los lentes se pueden encontrar de diferentes tamanos que van desde los de 10 mm de diámetro hasta de 2 mm para cirugia pediátrica. Un tamaño intermedio es el de 5 mm con el cual se reduce el trauma y se aumenta la movilidad en el espacio intercostal.

Una parte importante en el equipo de video es tener un grabador de imágenes que nos permita documentar los hallazgos en los procedimientos. Se puede adaptar una grabadora de VHS o de DVD y una impresora a color con lo que podemos tener un registro que podemos adicionar a la historia clínica del paciente.

Instrumentación

Al contrario de la cirugia endoscópica abdominal y cardiaca, la cirugia endoscópica torácica no cardiaca permite el uso de instrumental quirúrgico convensional al cual estamos familiarizados. Sin embargo existe instrumental endoscópico particularmente practico como el set de toracoscopia de Kaiser (Pilling Weck Company, Research Triangle Park, NC) el cual contiene instrumental mas largo y curvo que permite llegar a espacios alejados de los puertos principales.

Otro set de instrumental endoscópico ha sido desarrollado por Linder (Aesculap Company , Tuttlingen, Germany). Este instrumental ha sido ensamblado de forma que pueden separarse las puntas de los instrumentos de su extremo proximal. Estas puntas pueden ser intercambiadas según los requerimientos del cirujano.

Burke en el Miami Childrens Hospital ha desarrollado un set de cirugia pediátrica videoasistida para cirugia torácica y para defectos cardiacos congénitos.  Este sistema ha permitido ingresar a espacios reducidos con mayor seguridad y menor trauma quirúrgico que en la población pediátrica puede ser mayor por el menor tamaño relativo de sus órganos.

Asi mismo se ha venido trabajando en desarrollar instrumentos que permitan una mayor estabilidad mecánica como el brazo mecanico Leonard (Leonard Medical, Huntingdon Valley, PA) el cual permite acomodar la imagen toracoscopica con una gran presicion gracias a su doble brazo articulado operado por un sistema de succion.

Trocares

Estos dispositivos no son siempre necesarios pero usualmente se utiliza por lo menos uno para el puerto del toracoscopio. En general pueden ser desechables o reutilizables. Vienen en diferentes diámetros desde 1.5 cm hasta 3 mm. Los trocares rigidos metalicos permiten una movilidad mas comoda y menor trauma intercostal. Se pueden utilizar para pasar los instrumentos aunque la mejor maniobrabilidad de cualquier instrumento se logra sin la utilización de trocares.

Otros instrumentos endoscópicos utiles son los baja nudos, tijeras, porta agujas y suturas mecanicas las cuales vienen para tejido pulmonar, para bronquios y para estructuras vasculares con diferentes profundidades  y líneas de grapado.  Se deben tener a la mano endoclipadoras de diferentes tamanos y últimamente hemos apreciado la utilidad de los clips de polímero no absorbible (Hem-o-locks) con los cuales es posible realizar ligaduras de vasos pulmonares tanto arteriales como venosos.

El bisturí harmonico es un instrumento particularmente útil cuando se realizan disecciones del hilio pulmonar en lobectomias toracoscopicas y en simpatectomías.

Conclusión

El advenimiento de la cirugía endoscópica  ha traido consigo algunas modificaciones en cuanto al instrumental quirúrgico y a los equipos de video. El personal de salas de cirugia debe estar adecuadamente entrenado en cirugia endoscópica para evitar gastos innecesarios de tiempo y de insumos que pueden perjudicar el resultado final.  Es aconsejable seguir una rutina como en todos los procedimientos quirúrgicos y sobretodo disfrutar el proceso de organización de la cirugia video asistida que en todos los casos nos mostrara una cosa nueva de la cual podamos aprender en beneficio de nuestros pacientes.

|

Dr. Juan Carlos Garzón, M.D.

jcgarzon2003@yahoo.es

Cirujano de Tórax  -  Ver Hoja de Vida

 

 

Conozca al Cirujano dando Clic AQUÍ  

 

_________________________________________________

     
 
 
 
 
Copyright ® 2001-2013 SusMedicos.com  ALL RIGHTS RESERVED

       Diseño & Mantenimiento: SusMedicos.com
QUALITY MED LTDA.
1
Última modificación: Junio 5, 2012