Los estudios epidemiológicos muestran una incidencia de infertilidad alrededor de un 15% en la población general. Dentro de las múltiples causas de la infertilidad femenina está la endometriosis. Es importante resaltar que la mujer con endometriosis pélvica tiene una incidencia de infertilidad del 40% por lo cual su diagnóstico y tratamiento adecuados marcaran el futuro reproductivo de esa mujer. A nivel pélvico, las lesiones de la endometriosis pueden estar en los ovarios, trompas de Falopio, paredes laterales de la pelvis, donde producen un fenómeno de inflamación que da como resultado la aparición de adherencias y entre más severa la endometriosis más adherencias con pérdida de la anatomía pélvica normal. Así mismo se pueden encontrar en los ligamentos útero-sacros, el fondo de saco posterior, pliegue vesico-uterino y más profundamente en el septum recto-vaginal. La endometriosis tiene como síntoma principal es el dolor pélvico crónico el cual se asocia con el periodo menstrual, aunque hay un gran número de pacientes en las cuales no se correlaciona. En ocasiones este dolor es incapacitante con repercusiones tanto en su vida como su entorno.  

El otro síntoma que acompaña la endometriosis es la infertilidad, un 40% de las mujeres con endometriosis presenta infertilidad debiendo ser sometidas a tratamientos de reproducción asistida. Es importante que se tenga claridad de la extensión de la enfermedad, por tal motivo siempre que se realiza una Laparoscopia y se halla endometriosis, además de remover los focos endometriósicos y liberar las adherencias que se hallen, etc., se debe al final realizar una Etapificación de la enfermedad de acuerdo a esos hallazgos. La endometriosis puede ser Leve, Mínima, Moderada y Severa. De esta etapificación depende el pronóstico y plan de tratamiento. 

TEORIAS ACERCA DEL ORIGEN DE LA ENDOMETRIOSIS

Son muchas las hipótesis que se han propuesto acerca del origen de la endometriosis, aunque desafortunadamente ninguna ha logrado explicar plenamente los mecanismos asociados con el desarrollo y progreso de la enfermedad. Dentro de las teorías aceptadas todo parece indicar una combinación de factores hace que se desarrolle la endometriosis y podemos mencionar la Metaplasia celómica, reflujo menstrual, diseminación linfática o vascular, genética, autoinmunidad y el medio ambiente.

Lo que sí es cierto es su dependencia de la presencia de Estrógenos, tanto así, que la mayoría de los tratamientos lo que tratan es de suprimir la producción de Estrógenos por parte de la mujer para atenuar los síntomas. Actualmente no hay un tratamiento que cure totalmente la Endometriosis.  

DIAGNÓSTICO DE LA ENDOMETRIOSIS. 

La prueba de oro (Gold Standard) es la Laparoscopia, la cual una vez se realice y hallada la Endometriosis, se debe siempre convertir de diagnóstica a Operatoria (para evitar un segundo procedimiento) y sí es posible mediante la toma de una biopsia del tejido hallado para confirmar el hallazgo. Se debe tener en cuenta que es un procedimiento invasivo y costoso, el cual debe ser realizado por un Ginecólogo con entrenamiento en Medicina Reproductiva para así poder tener un diagnóstico y tratamiento acertados.

Pero ante todo, para el Ginecólogo es un reto y debe tener la agudeza clínica para reconocer los síntomas que sugieran una endometriosis pues debe descartar una serie de entidades que producen la misma sintomatología de dolor pélvico o de infertilidad. Así mismo deberá ayudarse con pruebas diagnósticas como la Ecografía transvaginal y pélvica, la Resonancia Nuclear y una buena exploración pélvica. Siempre tener presente y aclarárselo a la pacientes y sus acompañantes, que por el momento no contamos con un examen no invasivo que sea un método diagnóstico definitivo para las mujeres con Endometriosis.

TRATAMIENTOS PARA LA ENDOMETRIOSIS.

Así como la o las causas de la endometriosis permanecen desconocidas, no hay un tratamiento que cure completamente la enfermedad ni que un medicamento sea superior a otros en el tratamiento. Cada unos se debe seleccionar de acuerdo a cada caso, dependerá de los síntomas, la edad y su deseo de fertilidad. Por eso es recomendable discutir con el médico el plan de tratamiento. En muchos casos se hará una combinación de más de un tratamiento en el tiempo o en varios periodos de tiempo así como tratamientos de Reproducción Asistida.

Siendo el dolor el Síntoma más frecuente se debe contar con una combinación de los diferentes medicamentos como son los analgésicos Simples (aspirina, paracetamol), los compuestos (combinación de aspirina más paracetamol), narcóticos leves como la codeína, los narcóticos analgésicos (similares a la Morfina) y los antiinflamatorios no esteroideos como el Ibuprofeno.

En cuanto a los tratamientos Hormonales, están diseñados para inhibir la producción de Estrógenos y mejorar la sintomatología. Están los Anticonceptivos combinados, las Progestinas, la colocación del dispositivo intrauterino liberador de Levo-Norgestrel (Mirena), los análogos de GnRH (agonistas y Antagonistas), el Danazol y los Inhibidores de Aromatasa. Todos los medicamentos antes mencionados tienen efectos secundarios y desafortunadamente las pacientes mejoran del dolor solo temporalmente. 

CIRUGIA

La cirugía laparoscópica es el único método de abordaje para diagnosticar la endometriosis y siempre debe hacerse el diagnóstico y tratamiento en el mismo procedimiento. El éxito de la cirugía depende de la habilidad y experticia del cirujano ante los hallazgos quirúrgicos. El objeto es la remoción de todas o casi todas las lesiones, quistes así como la liberación de las adherencias. Actualmente todas las cirugías de la endometriosis se hacen a través de la laparoscopia y solo en raras ocasiones se requiere de una cirugía abierta. A pesar que a algunas mujeres con endometriosis se les dice que la histerectomía es la solución o el tratamiento definitivo, la enfermedad puede recurrir aún después de esta. La histerectomía puede ser una buena solución para algunas de las mujeres con endometriosis pero hay que tener presente estos hechos antes de decidir por ésta opción. Por la naturaleza crónica y difícil de la endometriosis, deben explorarse otras terapias (aunque no existe evidencia clínica de su efectividad) que ayuden al bienestar de la paciente, como serían hierbas, homeopatia, osteopatía o medicina tradicional China. Los Fisioterapistas pueden desarrollarle programas de ejercicio y técnicas de relajación para fortalecer el piso pélvico, reducir dolor y manejar la ansiedad y stress. Así mismo, es recomendable que luego de la cirugía iniciar ejercicios suaves, yoga o Pilates para nuevamente tener unos músculos fortalecidos a nivel abdominal y de espalda.

José Ignacio Madero Cervera, M.D. MSc.

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Director Científico

MEDIFERTIL