Principios del manejo de antibióticos
 
Las terapias antibióticas han cambiado dramáticamente el comportamiento de las enfermedades infecciosas en el transcurso de la humanidad. Las terapias antibióticas son definitivas para el tratamiento y la sobrevivencia de los individuos que son sujetos a enfermedades infecciosas. La infección urinaria es tal vez de las infecciones mas frecuentes por las que consultan los pacientes a los servicios de urgencias y a los consultorios médicos, se calcula que son siete millones de causas de consultas por servicios de urgencias debido a la infección urinaria. En una mujer al menos una infección urinaria va a presentarse durante su vida. Los antibióticos son las herramientas más importantes para el manejo de cualquier patología infecciosa, sin embargo su sobreuso lleva a problemas de resistencia y las infecciones urinarias no son ajenas a ese tipo de problema, llevando a que cada vez haya menos argumentos terapéuticos para poder erradicar la infección. En las vías urinarias la sobredosificacion, la terapia de bajo cumplimiento, la inadecuada prescripción de los antibióticos y el uso por médicos o por personas no entrenadas en la prescripción de tratamientos antimicrobianos son los principales problemas para el indicado uso de este recurso.
 
       Infección Urinaria
 
La infección urinaria por definición es la presencia de gérmenes o bacterias en el tracto urinario, el tracto urinario por definición es estéril y no tiene presencia de gérmenes, cuando estos gérmenes están presentes y causan inflamación estamos ante el cuadro de la infección urinaria. Los factores de riesgo para desarrollar infección urinaria en la mujer son variados, cabe destacar:
 
       El tamaño de la uretra es mas corto.
 
       La relación de vecindad que hay con el perine y la región uretral.
 
       La falta de educación en la vejiga.
 
      La colonización de la vagina y consecuente colonización del tracto urinario.
 
       En el embarazo el aumento de los estrógenos y las complicaciones mecánicas del útero llevan a disminución de la capacidad vesical.
 
      Las relaciones sexuales
 
En el hombre los factores de riesgo para desarrollar la infección urinaria generalmente son los siguientes:
 
      Edad mayor de cincuenta años.
 
      Enfermedad prostática.
 
     Uso de sondas vesicales.
 
La infección urinaria es prevalente en la población y como he manifestado una gran consulta en los servicios de urgencias. 
 
       Clasificación
 
La infección urinaria se puede clasificar de tres formas:
 
1. Clasificación por sitio anatómico
 
La infección urinaria baja: es la infección que compromete la vejiga, de hay su nombre cistitis (por el griego cistis) este tipo de infección se caracteriza por la presencia de ardor (disuria) al orinar, urgencia urinaria, enemo vesical y cambios en el aspecto de la orina.
 
2. Pielonefritis o infección urinaria alta
 
Esta infección se relaciona a la infección del tracto urinario superior, es decir, los riñones o los uréteres, este tipo de infección se manifiesta básicamente por dolor lumbar, presencia de fiebre y escalofrió, malestar general y cambios en el aspecto de la orina.
 
3. Clasificación por germen
 
La infección urinaria se puede clasificar por los siguientes tipos:
 
1.      infección urinaria adquirida en la comunidad; cuando son gérmenes se adquieren normalmente en la comunidad, especialmente E. coli.
 
2.      infección urinaria nosocomial; esta infección es relacionada con procedimientos que se realizan en el hospital con presencia de gérmenes nosocomiales en la vía urinaria. 
 
3.       infección asociada al catéter urinario; cuando se utilizan sondas vesicales de larga estancia generalmente ellas llevan a infección urinaria.
 
Tal vez la más importante forma de clasificación es la que la clasifica como complicada o no:
 
1.      infección urinaria no complicada.
 
2.      Infección urinaria complicada.
 
          a.      Por enfermedad metabólica
          b.      Por inmunosupresion
          c.      Por germen multiresistente
           d.      Por alteración estructural o funcional
 
Cuando hay una de la presencia de estas características enfermedad metabólica, por inmunosupresion, por germen multiresistente, por alteración estructural o funcional, estamos ante la presencia de una infección urinaria complicada, en ese tipo de infecciones urinarias es cuando la cefaroxinas de segunda generación toman relevancia, es de llamar la atención que todo paciente diabético o embarazada esta a riesgo de presentar una infección complicada.  
 
       Usos de la cefuroxima
 
La cefuroxima es una terapia que por ser betalactamico con espectro para bacterias Gram. negativas como la e. coli es una terapia muy importante en el manejo de infección urinaria sobre todo cuando es complicada y mucho mas cuando es una mujer embarazada.
 
¿Porque se debe usar?
 
La cefuroxima se puede usar cuando los pacientes han recibido tratamientos previos con fluroquinololas y estamos ante la presencia de una infección urinaria complicada, su facilidad de terapia endovenosa vía oral hace que sea un potencial grande  para el tratamiento de estas infecciones cuando requiera la hospitalización, en el embarazo: su indicación es aun mas patente debido a las altas tasas de resistencia con ampicilina y macrobantina que son los antibióticos con los que generalmente se trata a las mujeres embarazadas y la cefuroxima ha demostrado incluso ser superior a  la cefradina en el tratamiento de esta patología, es importantísimo el tratamiento de la infección urinaria en las mujeres embarazadas puesto que se relaciona con alteraciones maternofetales.
 
Además de esto la cefuroxima puede ser utilizada en infecciones no complicadas cuando el germen demuestra una sensibilidad para esta patología y el paciente requiere una terapia con alto cumplimiento, es decir que su dosificación de dos veces al día le permita asegurar  a la persona el tiempo del tratamiento.
 
El tiempo de tratamiento cuando la infección urinaria es no complicada es máximo de 5 días y cuando la infección urinaria es complicada es de 7 a 12 días. 
 
       Infección urinaria y embarazo
 
La infección urinaria en el embarazo es mucho mas prevalente, además de eso se acompaña de un cuadro que se llama bacteremia sintomática, es decir que hay la presencia de gérmenes el la orina sin que tenga una repercusión clínica, en mucho estudios y desde hace mucho tiempo se ha estudiado que cuando hay presencia de bacterias en el tracto urinario y estas no son tratadas o erradicadas se acompañan con la presencia de partos de termino o complicación materno faciales, por esta razón la bacteremia sintomática y la infección urinarias son importantes de tratar con medicamentos antibióticos. Tradicionalmente se ha utilizado la ampicilina o ampicilina sulbactam sin embargo las tasas de resistencia que cada vez se documentan mas del 40% de las instituciones hacen que no sea una alternativa terapéutica valida como terapia de primera intención, tradicionalmente se han utilizado también las cefalosporinas de primera generación, sin embargo hay estudios clínicos que ustedes van a tener a su dispocision donde se demuestra que la cefuroxima es superior, en el tratamiento de la  mujer embarazada, a la cefradina en el embarazo.
 
Es necesario recordar que la infección urinaria en el embarazo es fundamental su diagnostico temprano y tratamiento certero, es decir que no hay que esperar un urocultivo para la decisión terapéutica, ya que esto puede llevar a complicaciones maternas o fetales importantes, por eso la cefuroxima como terapia de primera intención debe ser un objetivo de pocisionamiento por sus bondades en esta patología. 
 
       Competencia
 
La infección urinaria ha sido tratada tradicionalmente con múltiples fármacos especialmente las fluoroquinolonas, el trimetropin sulfa, aminoglucocidos, aminopenicilinas y actualmente cefalosporinas de primera y segunda generación. La ampicilina y ampicilina sulbactam debido a su incremento en la resistencia cada vez entran mas en desuso, en el uso de la patología por infección urinaria, sin embargo tradicionalmente en formulaciones empíricas es la terapia que mas alta aceptación tiene, es muy importante en la patología en embarazo porque tal vez sea el medicamento que mas evidencia tenga en la infección urinaria y bacteria sintomática en el tratamiento del embarazo. 
 
      Trimetropin sulfa:
 
Este antibiótico tiene un excelente comportamiento en las vías urinarias, sin embargo el sobreuso por profesionales empíricos o por sobredosificacion por otras patologías (profilaxis) ha hecho que la disminución  de la sensibilidad al trimetropin sulfa sea importante, estudios recientes en la ciudad de bogota han demostrado hasta un 40 o 50% de resistencia en las cepas de E. coli al trimetropin sulfa. Las fluoroquinolonas talvez son los antibióticos que mas han popularizado su uso en la infección de vía urinaria, sin ninguna duda han demostrado gran eficacia en el manejo de infecciones urinarias complicadas, sin embargo su sobreuso en infección de vías respiratorias y en otras indicaciones han llevado a los problemas crecientes de resistencia, las fluoroquinolonas no están indicadas en el embarazo y debe tenerse en cuenta la microbiología del sitio de trabajo para poder hacer la prescripción como terapia de primera intención. Los amiglucidos son antibióticos que cada vez se usan menos debido a que su presentación intramuscular es un poco dolorosa y además tiene efectos adversos como la presencia de oto o nefrotoxicidad.
 
La cefurixina es un alternativa valida para el tratamiento de la infección urinaria complicada severa o no sobre toda mujer embarazada o el paciente que se decide hospitalizar, su facilidad posologica, su posibilidad para pasar a terapia por vía oral y la evidencia en la literatura que muestra que es superior a las cefalosporinas de tercera generación son los argumentos iniciales para apoyar esta indicación.  

CARLOS EDUARDO PEREZ DIAZ, M.D.