En un estudio realizado entre 2002 y 2003 por un grupo de investigación de la Universidad Nacional se encontró que cerca del 6.3% del motivo de consulta en una población es infección de vías urinarias de los cuales el 84.4% correspondieron a mujeres entre los 15 y 44 años de edad, lo que la convierte en una causa importante de morbilidad en mujeres, con repercusiones importante en la calidad de vida si no es tratada correctamente.

Entre los factores de riesgo implicados con el desarrollo de infección de la vía urinaria  en la mujer se encuentran:

     Factores del hospedero:

§         Uretra más corta y la relación de vecindad entre periné y región uretral.

§         Susceptibilidad genética:

·         Se encontró que HLA-A3 es más prevalerte en mujeres con infección de vías urinarias a repetición posiblemente implicado con una mayor adherencia de las bacterias a los epitelios.

·         Los individuos con grupo sanguíneo P fallan al sintetizar Gal a 1-4 Gal b de los glicolipidos que funcionan como receptores para las fimbrias de las bacterias, sin embargo las personas con genotipo P1 tienen una tendencia mayor a tener E. coli con fimbrias en la flora fecal2

·         Individuos con grupo sanguíneo B, AB o Lewis son incapaces de ocultar los receptores para E. coli

§         Actividad sexual:

·         Favorece el intercambio de microorganismos

·         El uso de espermicidas suprime la producción de peroxido de hidrogeno por el lactobacilo presente en la vagina con lo que se refuerza la adhesión de las bacterias al uroepitelio.

·         El uso de condones no lubricados lesiona el epitelio de la vagina predisponiéndolo a infecciones.

§        Embarazo: el cambio hormonal predispone a infecciones de vías urinarias especialmente al final del primer trimestre y el comienzo del tercer trimestre. Además el crecimiento del útero comprime la vejiga lo que ocasiona un vaciamiento incompleto durante la micción y esa orina estancada se convierte en un caldo de cultivo.

§         Retención urinaria, por el efecto caldo de cultivo.

    Factores del microorganismo: adhesinas, sideroforos, puentes de polisacáridos, toxinas que le permiten a la bacteria evitar la respuesta inmune, dañar e invadir las células y los tejidos del hospedero y estimular la respuesta inflamatoria nociva. 

Clasificación:

    Según región del tracto urinario:

§         Infección vías urinarias bajas

§         Infección vías urinarias altas: Pielonefritis.

     Según germen:

§         Adquirida en la comunidad: El principal agente etiológico es E.coli que representa mas el 80% de las causas de infección de vías urinarias adquiridas en comunidad, seguido por S. saprophyticus en un 10% - 15%.

§         Nosocomial: enterobacterias, E. Coli y P. mirabilis

§         Asociada a catéter urinario: Staphylococcus epidermidis, Morganella morganii y Cándida albicans

     Según la clínica:

§         Infección vías urinarias no complicada

§         Infección vías urinarias complicada:

·         Por enfermedad metabólica

·         Por inmunosupresión

·         Por germen multirresistente

·         Por alteración estructural o funcional.

CUADRO CLÍNICO:

El cuadro clínico para cistitis consiste en disuria, hematuria, urgencia urinaria, poliuria (6 veces/día), dolor suprapúbico no asociado al paso de la orina, piuria y  cambios en el olor de la orina.  Por otro lado la pielonefristis se puede diferenciar de la cistitis ya que la primera reúne la clínica de esta ultima y además se manifiesta con fiebre > 38ºC, dolor en los flancos y vómito. 

DIAGNOSTICO:

Para el diagnostico nos basamos en la clínica, examen físico y algunos paraclinicos.

La probabilidad pre–test de cistitis en una mujer con disuria, poliaquiuria, o hematuria es del 50%. Síntomas que sugieren cervicitis o vaginitis, como irritación vaginal o secreción reducen la probabilidad al 20%³.

Por otro lado, la coexistencia de síntomas, como la disuria y poliuria, sin irritación o secreción vaginal, incrementan la probabilidad más del 90%.

En los casos en los que la mujer ya ha presentado la infección, y presenta sintomatología que sugiere recurrencia, la probabilidad de tener cistitis esta entre 84% y 92%^{3, 4}.

Al contrario, de lo que ocurre en la cistitis, en mujeres con sintomatología atípica, cuadro sugerente de pielonefritis o secreción vaginal, se deben realizar 3 estudios básicos para confirmar el diagnostico, así: 

• Parcial de orina: nitritos +, piuria (leucocitos > 10/campo), bacteriuria (LR: 31).  Identificar células que distingan entre infección de tracto superior o inferior (aumento probabilidad pretest en un 25%)⁴.
• Gram de orina: + es sugestivo de bacteriuria; se relaciona con un urocultivo de 10⁵ microorganismos/mL³.
• Urocultivo: Se considera innecesario en las pacientes con sintomatología consistente y parcial de orina compatible con ITU. Según el CDC de Atlanta, se considera que el cultivo es positivo cuando hay un crecimiento de al menos 10⁵ microorganismos/mL, sin que se hubieran aislado más de dos microorganismos, si sucede, la confirmación se hace con un segundo cultivo positivo que muestre los mismos microorganismos que el primero^{3, 4}.

Otros exámenes que se pueden realizar, aunque no son de “rutina”, son los test para ETS, como Chlamydia o niveles de la gonadotropina corionica humana beta, si sospechamos embarazo, ya que si es positiva esta última, el tratamiento debe ser diferente al que se realiza con la mujer no grávida.

En los casos de IVU a repetición, refractaria al tratamiento se deben consideran las anormalidades anatómicas como causal, y en dichos casos realizaremos estudios adicionales como la cistografia para confirmar la sospecha diagnostica. 

TRATAMIENTO:

Cuando el cuadro es típico se puede iniciar tratamiento empírico teniendo en cuenta que el antibiótico a escoger tenga un espectro que cubra los agentes etiológicos mas comunes y que no genere tanta resistencia. El tiempo de tratamiento cuando la infección urinaria es no complicada es máximo de 5 días y cuando la infección urinaria es complicada es de 7 a 12 días. 

• Muchos textos consideran que el Trimetropin – sulfametozaxol  es el fármaco de primera línea por su excelente comportamiento en las vías urinarias pero un estudio publicado en 1999 demostró que La prevalencia de resistencia al trimetropin-sulfametoxazol pasó de ser el 12% en 1992 al 18% en 1996 para las infecciones por E. Coli⁵. Posteriormente un grupo en Málaga, España encontró que el 40.9% de los aislamiento de E. coli de urocultivos eran resistentes a Trimetropin sulfametozaxol⁶. En Colombia un estudio realizado por la Universidad Nacional encontró que el 41% de los aislamientos de E. coli era resistente a Trimetropin-sulfa¹. Estos resultados sugieren revaluar el uso de este antimicrobiano en el tratamiento de las infecciones de vías urinarias recordando que E. coli es el patógeno mas frecuentemente aislado. Esta razon no lo recomendamos de primera linea.
• La segunda línea son las fluoroquinolonas, que aunque tiene igual o mayor eficacia que el TMP/sulfa, no se administran como primera opción debido a su costo y a la rápida generación de resistencia.  Se utilizan durante tres días, cuando el Trimetropin esta contraindicado; las mas usadas son ciprofloxacina y norfloxacina, no se usa la miofloxacina por baja concentración urinaria^{3, 4}.
• La tercera línea es la nitrofurantoina; aunque menos del 5% de los cultivos muestran resistencia a este fármaco, es menos eficaz que el TMP/Sulfa o las Fluoroquinolonas, por lo cual no son la primera opción.  Se administra en un esquema que cobija 7 días, puede causar sintomatología gastrointestinal.
• La fosfomicina trometamina es otra opción, se usa en caso de resistencia a los anteriores, por su costo eficacia. Espectro para enterococos, E. coli y E. epidermidis.

Debe evitarse el uso de betalactamicos como la ampicilina o la amoxicilina por la alta resistencia bacteriana a estos agentes y por los bajos casos de curación.

La combinación amoxacilina/clavulanato, es más efectiva pero no se usa por el alto costo y la sintomatología gastrointestinal adversa que causa.

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REFERENCIAS

1.MURILLO-ROJAS, Olga A, LEAL-CASTRO, Aura L y ESLAVA-SCHMALBACH, Javier H. Uso de Antibióticos en Infección de Vías Urinarias en una Unidad de Primer Nivel de Atención en Salud, Bogotá, Colombia. Rev. salud pública, jul. 2006, vol.8, no.2, p.170-181. ISSN 0124-0064.

2.Sobel JD. Pathogenesis of urinary tract infection. Role of host defenses. Infect Dis Clin North Am 1997;11:531-49.

3.Josip Car. Urinary tract infections in women: diagnosis and management in primary care. BMJ. 2006;332;94-97

4.Stephan D. Fihn, M.D., M.P.H. Acute Uncomplicated Urinary Tract Infection in Women. NEJM. 2003; 349;3

5. Gupta, K; D. Scholes y W E. Stamm. Aumenta la resitencia antimicrobina de los uropatógenos que ocasionan cistitis sin complicaciones en la mujer. JAMA, Febrero 24, 1999: 736-738

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