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ARTICULOS RECOMENDADOS SOBRE TRASPLANTES

 
     
 

 

 
 

 

 
MUERTE ENCEFÁLICA Y DONACIÓN DE ÓRGANOS Y TEJIDOS
CON FINES DE TRASPLANTE

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AUTORES:

CORPORACIÓN RED DE TRASPLANTES BOGOTÁ

Paola Rodríguez, MD (*)
María Paula Gómez, MD (*)
Carolina Perdomo, MD (*)
Fernando Girón Luque, MD (**)
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 (*)  Médico Coordinador Red de Trasplantes
 (**)  Director Ejecutivo Red de Trasplantes

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Aun en este siglo, la muerte presenta uno de los grandes conflictos y problemas para la medicina, la jurisprudencia, la filosofía y la sociedad. Clara y rutinariamente se habla de medidas de reanimación (resucitación) y de sistemas de soporte y de la misma manera sabemos que hacer con el cadáver: inhumar o cosechar órganos con fines de trasplante (la manera de encontrarle un fin social y solidario a la muerte). Pero posiciones confusas, no plurales, y algunas veces llenas de angustia surgen al cuestionarnos ¿Cuándo está muerta una persona? ¿Cuándo una persona se considera muerta? ¿Quién debe hacer el diagnóstico? Ante estos interrogantes hay que intentar discutir  la posibilidad de una respuesta apropiada y el lugar de las creencias, las posiciones individuales, las preferencias y las obligaciones. Eso se pretende. 

La muerte encefálica (ME) representa el evento final de hasta un 14%  de los  pacientes que ingresan a las unidades de cuidado intensivo y servicios de urgencias debido a: Trauma craneoencefálico (TCE) (40-60%), Eventos cerebro vasculares (ECV) (30-45%), seguido por encefalopatías anoxo isquémicas postparo cardiaco (8-10%) y  neoplasias intracraneanas (2-4%).  Este porcentaje puede incrementarse en los centros que son de referencia de patología neurológica  y neuroquirúrgica. 

Se considera que en la actualidad fallecen en muerte encefálica entre unas 30 y 60 personas por millón de habitantes en una ciudad no violenta. En los hospitales entre el 1 y el 4% de las muertes lo hacen a través de ésta vía. 

Hasta hace algún tiempo, la muerte sé definía solamente como el cese irreversible en las funciones cardiaca y respiratoria; pero con el desarrollo de la ventilación mecánica y las unidades de cuidado intensivo, que permiten mantener de forma artificial un soporte cardiocirculatorio y pulmonar, el concepto de muerte se amplió  basándose además en la utilización de criterios neurológicos y definiéndose entonces que la muerte también puede producirse cuando ocurre el  cese irreversible en las funciones encefálicas y que es definido como Muerte Encefálica.   

El diagnóstico de muerte encefálica es eminentemente clínico y en Colombia (Decreto 1546 de 1998) se debe realizar dos diagnósticos por dos médicos y uno de ellos debe ser realizado por un especialista en ciencias neurológicas (Neurólogo o neurocirujano) y no existe un intervalo fijo entre los dos, el cual puede oscilar entre 30 minutos y 12  horas dependiendo de la causa de la muerte. 

El diagnóstico clínico se realiza mediante una exploración neurológica que demuestra la presencia de: coma arreactivo, ausencia de reflejos tronco encefálicos y apnea 1.

Para realizar el diagnostico han de cumplirse las siguientes condiciones:

1 COMA ESTRUCTURAL, DE ETIOLOGÍA CONOCIDA Y CARÁCTER IRREVERSIBLE
Es importante conocer la causa del coma y documentar la presencia de lesiones estructurales en una tomografía axial computarizada (TAC) o similar que ayuda a descartar causas metabólicas o tóxicas potencialmente reversibles.
2 REQUISITOS PARA EL DIAGNOSTICO DE ME
Estabilidad cardiocirculatoria;  que garantice una percusión cerebral adecuada.
No será valorable una exploración neurológica en situación de shock.
Temperatura:  el flujo sanguíneo cerebral disminuye 6%-7% por cada grado centígrado que
disminuye la temperatura 2.
Normalización  de las alteraciones metabólicas de tipo hidro-electrolítico, ácido base o
endocrinológicas
Descartar intoxicaciones, elaborando una historia clínica exhaustiva, determinaciones analíticas en
sangre y orina que se consideren oportunas.
Ausencia de fármacos depresores del SNC, asegurarse antes de la exploración  que el paciente no
este recibiendo ninguno de estos 3 o que su vida media ha sido superada.

Vida Media de fármacos sedantes

Midazolam

1.7 – 2.6 H

Diazepam

20 – 50 h

Lorazepam

11 –22 h

Morfina

2 – 4 h

Fentanilo

2 – 4 h

Alfentanilo

1 – 2 h

Tiopental

6 – 60 h

Droperidol

1,7 – 2,2 h

Propofol

4 – 7 h

* Ajustarlo al periodo de infusión y al % de grasa corporal

3 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
Los pasos  en la valoración clínica son detectar que no exista respuesta  algésica, ausencia de los reflejos del tallo  y  la detección de ausencia de respiración espontánea mediante Test de apnea 4, 5, 6.

PASO I

EXPLORACIÓN ALGÉSICA

No debe existir ningún tipo de respuesta motora, la exploración se debe realizar básicamente en territorio de los nervios craneales, a nivel supraorbitario o lechos ungueales.

No deben existir respuestas o actitudes en descerebración ni decorticación. 

PASO II

EXPLORACIÓN DE REFLEJOS TRONCOENCEFÁLICOS

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Reflejo fotomotor
Estimulación pupilar con un foco de luz, observándose normalmente reacción pupilar a la luz. En ME las pupilas son arreactivas.
Vía aferente: II par craneal
Vía eferente: III par craneal
Nivel: mesencefálo.
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Reflejo corneal
Se realiza estimulación corneal con una gasa o torunda de algodón observándose lagrimeo o contracción palpebral normalmente. En  ME se encuentran ausentes.
Vía aferente: V par.
Vía eferente: VII par.
Nivel: protuberancia.
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Reflejo oculocefálico
También llamado fenómeno de “ojos de muñeca”. Se realizan giros rápidos de la cabeza observando  que la mirada de desvía contrario al sentido del giro normalmente. En ME  permanece fija y centrada.
Vía aferente: VIII par craneal.
Vía eferente: III y VI par craneal.
Nivel: Unión bulbo protuberencial
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Reflejo oculovestibular
Previa otoscopia, se inyectan en el conducto auditivo externo  50 ml de solución fría, manteniendo los ojos del paciente abiertos observándose nistagmus o algún movimiento ocular hacia el lado del estímulo normalmente. En ME encuentra ausencia de estos.
Vía aferente: VIII par craneal.
Vía eferente: III y VI par craneal.
Nivel: unión bulboprotuberencial.
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Reflejo nauseoso
Mediante una sonda se realiza estimulación del paladar blando, úvula y orofaringe observando la presencia nauseas normalmente. En ME no se presentan.
Vía aferente: IX par craneal.
Vía eferente: X par craneano
Nivel: bulbo.
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Reflejo tusígeno
Se introduce una sonda a nivel del tubo endotraqueal observándose la presencia de tos normalmente. En condiciones de ME no hay tos ante el estímulo.
Vía aferente: IX par craneal.
Vía eferente: X par craneal.
Nivel: bulbo.
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PASO III

PRUEBA DE APNEA

Debe ser realizada al final de las anteriores exploraciones, su finalidad es demostrar la ausencia de respiración espontánea.

El paciente debe mantener temperatura de 35°C mínimo y  la presión arterial sistólica debe ser igual o superior a 90 mmHg. 

Previamente hay que hiperoxigenar  al paciente con O2  al 100% por 15 minutos y  obtener un valor de PaCO2 igual o mayor a 40 mmHg.

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Se toma gases arteriales para confirmar nivel de oxígeno y CO2 arterial
Se apaga y desconecta el ventilador del paciente durante 10 min.
Se debe  introducir una sonda endotraqueal para dar oxigenación pasiva durante la prueba de apnea
con O2 a 6 lt por minuto.
La prueba finaliza cuando por gases arteriales la PaCO2 es mayor de 60 mm Hg ó el paciente
presente shock ó fibrilación ventricular
En adultos la PaCO2 se incrementa 2,4 – 3,2 mm Hg / min.
Si se evidencia la ausencia  de movimientos respiratorios espontáneos se hace el diagnóstico de  
Test de apnea positivo para Muerte Encefálica

Al cumplir con los 3 pasos mencionados arriba se debe escribir en la historia clínica el diagnóstico de muerte encefálica.

PARTICULARIDADES DIAGNOSTICAS EN NIÑOS

El diagnóstico clínico de muerte encefálica en recién nacidos, lactantes y niños menores de un año se basa en los mismos criterios de los adultos, pero con algunas diferencias 9, 10

Ausencia de la función cerebral (coma profundo)
Ausencia de actividad del tronco cerebral, reflejos del tallo y prueba de apnea; los neonatos
requieren una exploración detenida y repetida de los reflejos del tallo ya que algunos reflejos pueden no haberse desarrollado (se incluyen reflejo de succión y aprensión).
La prueba de apnea requiere menos tiempo ya que la elevación de la PaCO2 en niños es más rápida
( 4,2 – 5,38 mmHg/ min.).
El periodo de observación de los niños de acuerdo a la edad:
- 7 días – 2 meses : 48 horas.
- 2 meses  - 1 año : 24 horas.
- > 1 año : Igual que en adultos.
MUERTE ENCEFÁLICA:

CADÁVER DESDE EL PUNTO DE VISTA ETICO, MEDICO Y LEGAL. APARECE EL CONCEPTO DE DONANTE PARA DAR VIDA DESPUÉS DE LA VIDA.  

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

 

Sirven para acortar el período de observación o como apoyo diagnóstico si no puede ser realizado adecuadamente el diagnóstico clínico: 11,12,13

 

 

 

 

1. EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN NEURONAL

 

Electroencefalograma:

En situación de Muerte Encefálica, silencio eléctrico durante los 30 min. de registro.

 

Potenciales evocados multimodales:

Se encuentra pérdida de los potenciales del tronco y hemisféricos cerebrales para el diagnóstico de ME, mientras que los espinales se conservan.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. EVALUACIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL

 

Angiografía convencional:

Se evalúa arterias carótidas internas, externas y vertebrales. Se  considera la prueba más válida  y de referencia para el diagnóstico de ME.

 

TAC helicoidal:

En ME existe ausencia de contraste en árbol vascular intracraneal, persistiendo el árbol extracraneal.

 

Angiografía cerebral isotópica:

Posterior a la inyección de NAPO marcada con Tc 99 , se obtienen imágenes con ausencia de perfusión a través de ambas carótidas y sus ramas y otra fase de ausencia de captación parenquimatosa  en ambos hemisferios cerebrales y fosa posterior.

 

Doppler transcraneal:

Inversión del flujo diastólico u oscilante bifásico, separación de la onda sistólica y diastólica por caída del flujo a cero entre ambas.

 

Angiografía cerebral con RMN:

Realiza reconstrucciones en tres dimensiones del árbol vascular verificando la existencia o no de flujo cerebral.

 

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¿Para qué las pruebas diagnósticas?12

La aceptación mundial a las recomendaciones de los diferentes grupos de trabajo es alta: más de 70 países aceptan que el diagnóstico de la muerte encefálica es clínico. No obstante, se sigue trabajado en la implementación o mejor, en la posibilidad de utilización de recursos paraclínicos que le den al médico un “respaldo” en su diagnóstico (no necesariamente, pero si de manera frecuente, cuando existe riesgo de judicialización: accidentes, suicidios, homicidios). Es ese sentido, el Electroencefalograma, la perfusión cerebral regional (con ECD o HMPAO ligados a 99mTc-), los potenciales evocados somatosensoriales, el doppler transcraneal, la resonancia magnética de difusión-perfusión, etc., e inclusive el Test de apnea,  se han ido posicionado al poderse usar con un alto margen de certeza en pacientes en los que es imposible buscar los criterios clínicos (traumas craneofaciales, trastornos pupilares, lesiones oculares, intubación orotraqueal, etc.) y en pacientes en los que esos mismos criterios clínicos son no-confiables (exposición a medicamentos como aminoglicosidos, sedantes, anestésicos, barbitúricos, etc.).

Otra indicación, por demás pragmática, busca disminuir  la brecha de tiempo entre el primero y el segundo diagnóstico clínico (reacuérdese que en Colombia lo recomendado en adultos es esperar seis horas mientras que en los niños menores de dos años el lapso aumenta), ayudando por tanto a ahorrar dinero por costos de cuidado intensivo, optimizar la disponibilidad de camas de cuidado crítico, a facilitar la aproximación médica a la familia doliente, a acelerar el proceso del duelo familiar y a mejorar de una forma importante la calidad y viabilidad de los órganos con fines de trasplante. 

Debemos como médicos procurar porque el diagnóstico de muerte encefálica no signifique esperar la aparición del paro cardíaco y menos la desconexión de esa persona del ventilador. 

Cada día es mayor el número de personas que  necesitan de un trasplante, en Colombia. En Estados Unidos cada 15 minutos entra un nuevo paciente a la lista de espera para trasplante. En nuestro país aun no existe cultura de donación de órganos y tejidos con fines de trasplante; la muerte sigue siendo un tema tabú lo cual dificulta que actos como la donación de órganos y tejidos con fines de trasplante sea posible.

De cada donante multiorgánico se puede beneficiar con un trasplante hasta 55 personas.

 

 

BIBLIOGRAFÍA

   
   
1 Report of the Ad Hoc Committee of Harvard medical school to examine the definition of brain death.
  JAMA  1968; 205:85 – 88.
2 Fischbeck KH, simon RP. Neurological manifestations of accidental hipotermia.
  Ann Neurol 1981 ;10:384-387.
3

Escudero Augusto. Clinical diagnosis of brain deahth. Prerequisites and neurologic examination. Medicina

  intensiva. March 2000 vol24, num 3: 22 – 32.
4 Eelco F. M. Wijdicks, M.D. The diagnosis of Brain Death. N Engl J Med. April 19 2001 ; 344 :
  1215 – 1220.
5 Jackeline Sullivan et al. Determining Brain Death. Critical Care Nurse. April 1999;19: 37 – 45.
6 Eelco F.M. Wijdicks, MD. Determining brain death in adults.  Neurology   1995; 45: 1003 – 1011.
7  
8  
9 J. Casado Flores. Diagnosis of brain death in children and neonates. Diagnosis aspects. Medicina
  intensiva. March 2000 vol 24; num 4: 39 – 47.
10 Rodrigo E. Mejia, MD et al.Variability in Brain Death Determination. Practices  in Children. JAMA,
  August 16, 1995; 274: 550 – 553.
11 Adaptado de Sharpe, Gelb Anestesia and trasplantation
12 Arévalo,JS. Donación cadavérica de órganos y tejidos. Dilemas Bioéticos. En: Seis miradas
  sobre la Bioética Clínica. Kimpres-Ed- EB,2001
13 Ley 454 de agosto 4 de 1998, República de Colombia, (Decreto número 1546 de 1998)
14 Medical consultants on the diagnosis of death to the president’s commission for the study of ethical
  problems in medicine and biomedical an behavioral research. Guidelines for the determination of death.
  JAMA; 1981; 246: 2184-6.
15 Ministerio de Salud República de Colombia. Resolución 03198 del 6 de agosto de 1998.
   

CORPORACIÓN RED DE TRASPLANTES BOGOTÁ

Hoy manejada por la Asociación Colombiana de Trasplante de Organos

 

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Última modificación: Junio 5, 2012