Aun en este siglo, la muerte presenta uno de los grandes conflictos y problemas para la medicina, la jurisprudencia, la filosofía y la sociedad. Clara y rutinariamente se habla de medidas de reanimación (resucitación) y de sistemas de soporte y de la misma manera sabemos que hacer con el cadáver: inhumar o cosechar órganos con fines de trasplante (la manera de encontrarle un fin social y solidario a la muerte). Pero posiciones confusas, no plurales, y algunas veces llenas de angustia surgen al cuestionarnos ¿Cuándo está muerta una persona? ¿Cuándo una persona se considera muerta? ¿Quién debe hacer el diagnóstico? Ante estos interrogantes hay que intentar discutir  la posibilidad de una respuesta apropiada y el lugar de las creencias, las posiciones individuales, las preferencias y las obligaciones. Eso se pretende. 

La muerte encefálica (ME) representa el evento final de hasta un 14%  de los  pacientes que ingresan a las unidades de cuidado intensivo y servicios de urgencias debido a: Trauma craneoencefálico (TCE) (40-60%), Eventos cerebro vasculares (ECV) (30-45%), seguido por encefalopatías anoxo isquémicas postparo cardiaco (8-10%) y  neoplasias intracraneanas (2-4%).  Este porcentaje puede incrementarse en los centros que son de referencia de patología neurológica  y neuroquirúrgica. 

Se considera que en la actualidad fallecen en muerte encefálica entre unas 30 y 60 personas por millón de habitantes en una ciudad no violenta. En los hospitales entre el 1 y el 4% de las muertes lo hacen a través de ésta vía. 

Hasta hace algún tiempo, la muerte sé definía solamente como el cese irreversible en las funciones cardiaca y respiratoria; pero con el desarrollo de la ventilación mecánica y las unidades de cuidado intensivo, que permiten mantener de forma artificial un soporte cardiocirculatorio y pulmonar, el concepto de muerte se amplió  basándose además en la utilización de criterios neurológicos y definiéndose entonces que la muerte también puede producirse cuando ocurre el  cese irreversible en las funciones encefálicas y que es definido como Muerte Encefálica.   

El diagnóstico de muerte encefálica es eminentemente clínico y en Colombia (Decreto 1546 de 1998) se debe realizar dos diagnósticos por dos médicos y uno de ellos debe ser realizado por un especialista en ciencias neurológicas (Neurólogo o neurocirujano) y no existe un intervalo fijo entre los dos, el cual puede oscilar entre 30 minutos y 12  horas dependiendo de la causa de la muerte. 

El diagnóstico clínico se realiza mediante una exploración neurológica que demuestra la presencia de: coma arreactivo, ausencia de reflejos tronco encefálicos y apnea 1.

Para realizar el diagnostico han de cumplirse las siguientes condiciones:

* Ajustarlo al periodo de infusión y al % de grasa corporal

PASO I

EXPLORACIÓN ALGÉSICA

No debe existir ningún tipo de respuesta motora, la exploración se debe realizar básicamente en territorio de los nervios craneales, a nivel supraorbitario o lechos ungueales.

No deben existir respuestas o actitudes en descerebración ni decorticación. 

PASO II

EXPLORACIÓN DE REFLEJOS TRONCOENCEFÁLICOS

PASO III

PRUEBA DE APNEA

Debe ser realizada al final de las anteriores exploraciones, su finalidad es demostrar la ausencia de respiración espontánea.

El paciente debe mantener temperatura de 35°C mínimo y  la presión arterial sistólica debe ser igual o superior a 90 mmHg. 

Previamente hay que hiperoxigenar  al paciente con O2  al 100% por 15 minutos y  obtener un valor de PaCO2 igual o mayor a 40 mmHg.

Al cumplir con los 3 pasos mencionados arriba se debe escribir en la historia clínica el diagnóstico de muerte encefálica.

PARTICULARIDADES DIAGNOSTICAS EN NIÑOS

El diagnóstico clínico de muerte encefálica en recién nacidos, lactantes y niños menores de un año se basa en los mismos criterios de los adultos, pero con algunas diferencias 9, 10

CADÁVER DESDE EL PUNTO DE VISTA ETICO, MEDICO Y LEGAL. APARECE EL CONCEPTO DE DONANTE PARA DAR VIDA DESPUÉS DE LA VIDA.  

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

¿Para qué las pruebas diagnósticas?12

La aceptación mundial a las recomendaciones de los diferentes grupos de trabajo es alta: más de 70 países aceptan que el diagnóstico de la muerte encefálica es clínico. No obstante, se sigue trabajado en la implementación o mejor, en la posibilidad de utilización de recursos paraclínicos que le den al médico un “respaldo” en su diagnóstico (no necesariamente, pero si de manera frecuente, cuando existe riesgo de judicialización: accidentes, suicidios, homicidios). Es ese sentido, el Electroencefalograma, la perfusión cerebral regional (con ECD o HMPAO ligados a 99mTc-), los potenciales evocados somatosensoriales, el doppler transcraneal, la resonancia magnética de difusión-perfusión, etc., e inclusive el Test de apnea,  se han ido posicionado al poderse usar con un alto margen de certeza en pacientes en los que es imposible buscar los criterios clínicos (traumas craneofaciales, trastornos pupilares, lesiones oculares, intubación orotraqueal, etc.) y en pacientes en los que esos mismos criterios clínicos son no-confiables (exposición a medicamentos como aminoglicosidos, sedantes, anestésicos, barbitúricos, etc.).

Otra indicación, por demás pragmática, busca disminuir  la brecha de tiempo entre el primero y el segundo diagnóstico clínico (reacuérdese que en Colombia lo recomendado en adultos es esperar seis horas mientras que en los niños menores de dos años el lapso aumenta), ayudando por tanto a ahorrar dinero por costos de cuidado intensivo, optimizar la disponibilidad de camas de cuidado crítico, a facilitar la aproximación médica a la familia doliente, a acelerar el proceso del duelo familiar y a mejorar de una forma importante la calidad y viabilidad de los órganos con fines de trasplante. 

Debemos como médicos procurar porque el diagnóstico de muerte encefálica no signifique esperar la aparición del paro cardíaco y menos la desconexión de esa persona del ventilador. 

Cada día es mayor el número de personas que  necesitan de un trasplante, en Colombia. En Estados Unidos cada 15 minutos entra un nuevo paciente a la lista de espera para trasplante. En nuestro país aun no existe cultura de donación de órganos y tejidos con fines de trasplante; la muerte sigue siendo un tema tabú lo cual dificulta que actos como la donación de órganos y tejidos con fines de trasplante sea posible.

De cada donante multiorgánico se puede beneficiar con un trasplante hasta 55 personas.

BIBLIOGRAFÍA

Escudero Augusto. Clinical diagnosis of brain deahth. Prerequisites and neurologic examination. Medicina

CORPORACIÓN RED DE TRASPLANTES BOGOTÁ

Hoy manejada por la Asociación Colombiana de Trasplante de Organos