El tratamiento moderno en los trastornos mentales se inició en la segunda mitad del siglo XX. Muchos de los medicamentos aparecieron en forma incidental. Jean Delay designó a estos productos con el nombre de psicotrópicos como aquellas ”sustancias químicas, de origen natural o artificial que eran  susceptibles de modificar la enfermedad mental, sin prejuzgar el tipo de modificación”. Básicamente se describen tres tipos de estos medicamentos: los neurolépticos o tranquilizantes mayores, los antidepresivos o moduladores del afecto y los tranquilizantes menores.

NEUROLOGICOS

Con la aparición de la clorpromazina en 1950, se inicia la época moderna de los tratamientos antipsicóticos.  Este surgió del cirujano francés Henri Laborit y del anestesiólogo Huguenard quienes utilizaban lo que denominaban “cocteles   líticos” con el fin de aminorar la cantidad de anestésicos.  Buscaban la relajación del sistema nervioso organovegetativo sin vincular al sistema nervioso central. Inicialmente manejaron el curare pero luego lo desecharon por considerarlo muy peligroso. Posteriormente emplearon la prometazina con sus efectos antihistamínicos, hipnóticos, antieméticos y analgésicos mezclado con un derivado sintético de la morfina. 

Huguenard utilizaba en sus  procedimientos anestésicos el cóctel lítico “Dip-Dol” por usar una sustancia antiparkinsoniana cercano a la prometazina.  Esto proporcionaba un estado de gran tranquilidad, sin afectar la conciencia de los pacientes, haciendo que éstos se lograran comunicar con el entorno inmediato.  Este estado denominado de “indiferencia” fue ampliamente reconocido por la Sociedad de Anestesistas y captó la atención de un psiquiatra, Lassner, quien consideraba a este “cóctel lítico” como un producto que causaba una lobotomía farmacológica.

Para tratar de incrementar los efectos de este tratamiento, se intentó producir una hibernación artificial y así reducir al mínimo el metabolismo del organismo.  Se utilizaban 6 a 8 bolsas de hielo sobre región abdominal y precordial para que la temperatura bajara a 35 o 33 grados centígrados  y de esta manera el paciente resistiera el evento quirúrgico.

Es en este momento que aparece la clorpromazina; producto que fue sintetizado por el químico Charpentier en diciembre de 1950 clasificado con el número 4.560; como tenía un átomo más de cloro, se le dio el nombre el nombre de clorpromazina que además proporcionaba un efecto más prolongado y se le conoció como el “large action”.

Al usar este medicamento en los cocteles líticos permitía la utilización de concentraciones bajas de anestésicos, facilitando la hibernación artificial a 33 grados centígrados y potencializaba los analgésicos, haciendo menos necesario el tener que aplicar grandes dosis de morfina. Este nuevo producto proporcionaba un efecto antiemético e hipnógeno.  Al aplicarlo por vía intravenosa provocaba relajación, desinterés y tendencia al sueño sin afectar el psiquismo del enfermo, considerándosele un estabilizador de tipo neurovegetativo.

Un psiquiatra al servicio de Delay en el hospital psiquiátrico de Sainte-Anne en París, Pierre Deniker, conoce de los efectos suscitados por este producto, percibiendo la posible aplicación en la psiquiatría. Junto con Specia se decide emplearlo en pacientes con problemas de agitación y enajenamiento, tratando de producirles la hibernación artificial. Esto, por supuesto no fue posible, dada la hiperactividad de los pacientes porque ellos destruían las bolsas de hielo. Ante esta situación, Deniker resuelve aprovechar el producto solo y concluía que “las inyecciones bastaban para calmar a los enfermos, sin dormirlos, pero además disminuyendo su confusión mental y normalizando el curso de su pensamiento”.

Al aumentar  las dosis de este medicamento, entre cuatro a seis veces mayores de las usadas por Laborit  se encontraron la interesante respuesta antipsicótica. Es entonces  Deniker el primer psiquiatra quien reconoce la eficacia de un medicamento en la psicosis. Nace la psicofarmacología y se da un paso trascendente en la historia de la psiquiatría; se renuevan los tratamientos y los procedimientos; se corrigen mejor los trastornos del pensamiento, se controlan las conductas extrañas y se van desplazando poco a poco los gritos y las agresiones hacia los enfermos a quienes se les reemplazaban  las camisas de fuerza por “camisas” farmacológicas. También se disminuyeron, notoriamente, el número de pacientes internados en los hospitales psiquiátricos. La psiquiatría, a su vez, recupera un campo científico incorporándola dentro del grupo de las especialidades médicas.

Delay junto con Deniker publican en 1952 un trabajo llamado “El Largactil, 4560 R.P. en los estados de excitación maníaca y en las psicosis agudas” revolucionando los conceptos que se tenían hasta entonces de todo lo relacionado con la enfermedad mental y sus tratamientos. Aparecía una herramienta terapéutica que ofrecía ventajas más humanas, más predecibles y menos complicadas que aquellas fundamentadas en la hidroterapia, en el electrochoque o en los peligrosos comas insulínicos.

Delay designó el término neuroléptico a los medicamentos que originaban disminución de las actividades psicomotrices, indiferencia emocional y reducción en los síntomas psicóticos. Surgen otros neurolépticos derivados de la fenotiazina como la levomepromazina, la tioproperazina (descubierta en 1957), la perfenazina (en 1957), la trifluoperazina (en 1958), la acepromazina, la proclorperazina, la propericiazina  y más adelante la flufenazina y la pipotiazina buscando productos farmacológicos que a través de mecanismos de depósito, su acción fuera más duradera tratando de garantizar manejos más prolongados en pacientes donde no era posible la seguridad del cumplimiento en los procesos terapéuticos.

La psicofarmacología, paulatinamente crecía con los diferentes medicamentos que brotaban  de las experiencias obtenidas con productos que se empleaban para variados tipos de enfermedad. Tal es el caso de la reserpina que se utilizaba para algunos problemas médicos como la hipertensión arterial; los pacientes que recibían este tratamiento, presentaban con frecuencia estados depresivos y algunos manifestaban ideas suicidas lo que hizo pensar en la posible utilidad en casos de psicosis agudas o en las muy avanzadas pero en dosis bastante más altas. El 30 de abril de 1954, Kline publica en la Academia de Ciencias de Nueva York  un estudio llamado “Psicosis tratada con Rawolfia”.  La reserpina es el alcaloide activo de la Rawolfia Serpentina, planta de la India con raíces que recuerdan la forma de una serpiente. Actualmente este medicamento ha sido substituido por otros neurolépticos más eficaces.

Janse, un médico belga, descubre el haloperidol cuando intentaba  encontrar un analgésico de tipo morfínico; observó que tenía efectos similares a las de la clorpromazina, pero era aún más activo. Lo halló útil como alucinolítico y en otros estados psicóticos. Fue sintetizado en 1956 e introducido en la clínica por Bobon y Collard en 1960.

Hoy en día, el haloperidol  (clasificado dentro del grupo de las butirofenonas) mantiene un espacio muy importante  en los tratamientos psiquiátricos dado por los beneficios tan grandes que aún proporciona; han venido apareciendo otros (sulpiride, amisulpiride, pimozide, clozapina, zotepina, risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona, aripiprazole, roxindol,  estos últimos más recientes y otros) que siendo excelentes alternativas y  más modernos todavía, con reducidos efectos adversos, casi siempre se comparan con el haloperidol para demostrar su eficacia y su perfil de seguridad.

MODULADORES DEL AFECTO

Geygi buscando fórmulas similares a la clorpromazina, descubre la imipramina, un compuesto tricíclico que provocó resultados desalentadores en los casos de psicosis y prontamente fue descartado; pero la insistencia de Khun, director de un pequeño hospital cantonal suizo, en todos los congresos reclamando los sorprendentes resultados en los cuadros depresivos hizo llevar la atención de los psiquiatras para el tratamiento de estos casos. Publica un trabajo sobre este tema en 1957. Con este producto, surgen otros nuevos tricíclicos tan efectivos y poderosos como la imipramina y que aún conservan la importancia en esta área. Entre otros, se destacan  la desimipramina, la clomipramina, la amitriptilina, la nortriptilina, la trimeprimina, la doxepina y la butriptilina. Al tiempo que Khun trabajaba con la imipramina, Kline halló que un producto empleado en el tratamiento de la tuberculosis, el Rimifon (isoniacida), perteneciente al grupo de los inhibidores de la monoamina oxidasa (IMAO), provocaba mejoría, euforia y aumento de peso. Luego comprueba con la iproniazida la eficacia en el tratamiento  de las depresiones (1957). Al evidenciar la acción en el laboratorio, sobre el papel que desempeñaban las monoaminas  reducidas, dentro del cerebro de los animales, originando  depresión, se hacía el razonamiento que el uso de medicamentos que inhibieran a la oxidasa que las aniquilaba, fomentara la mejoría y de allí su acción antidepresiva.

Esto por supuesto, fue un ingrediente que se sumó a los incipientes conocimientos sobre las teorías orgánicas de la enfermedad depresiva  que ya se estaban gestando. Dentro del grupo de los medicamentos IMAO, se exhibieron productos muy activos y reconocidos como la fenelcina, la isocarboxacida y otros con gran despliegue en el tratamiento de la depresión.

Posteriormente se demostró que en algunos enfermos consumidores de queso (por exceso de tiramina), se desarrollaban severas crisis hipertensivas, en ocasiones mortales que limitaron incuestionablemente la formulación de estos fármacos y en muchos lugares, retirándolos del mercado. Más adelante se descubrió la moclobemida, un inhibidor reversible MAO-A, libre de estos peligrosos efectos y que aún se halla disponible en algunos países.

Todo esto representó una motivación para que se desarrollaran nuevos y mejores productos que contenían retoques y perfiles más seguros. Sobresalen los llamados tetracíclicos, como la maprotilina, la mianserina y la mirtazapina. También, aquellos productos, constituidos por fármacos que actúan sobre el metabolismo de la serotonina, la noradrenalina y la dopamina ya sea en conjunto o independientemente en cada uno de esos neurotransmisores. Mencionamos la fluoxetina, la duloxetina, la paroxetina, la sertralina, la fluvoxamina, la venlafaxina, la reboxetina, el citalopram, el escitalopram, el milnacipram  y otros agentes atípicos como el trazodone, el nefazodone y el bupropion.

Capítulo aparte merece el litio; un producto descubierto por los suecos Arwedson y Berzelius en 1817 aislado a partir de un mineral: la petalita. Médicamente se utilizó en el tratamiento de la gota en 1850 y después en sales de bromuro como anticonvulsivante. En 1949 el australiano Cade, detectó efectos sedantes en cobayos y lo aplicó para tratar excitaciones maníacas y esquizofrénicas con excelentes resultados; sin embargo aunque completó 50 observaciones, se le desestimó.

Empleado como sustituto del sodio en los enfermos del corazón dentro de los Estados Unidos, a partir de 1950, provocó grandes intoxicaciones mortales. Se abandonó su uso hasta que el psiquiatra danés  Schou, en 1954 logró cuantificar la dosis de litio en sangre para contener y controlar la toxicidad probando su efecto hasta evitar  y prevenir las recaídas en la psicosis maníacodepresiva o trastorno afectivo bipolar. En diferentes congresos, desde 1958 hasta 1975, se han podido destacar múltiples informes sobre su magnífico resultado en el tratamiento de los trastornos del humor y también en algunos trastornos del comportamiento. Desde luego que su formulación y dosificación, hoy en día, requiere la vigilancia y supervisión del médico psiquiatra, prácticamente en forma exclusiva. Aparece, también, el recurso farmacológico de algunas sustancias anticonvulsivantes, empleadas en el campo neurológico como fármacos en el tratamiento del trastorno afectivo bipolar; aquí mencionemos la carbamazepina, la oxcarbazepina, el divalproato de sodio o el ácido valproico, la lamotrigina y el valproato de magnesio.

TRANQUILIZANTES

Schian en 1946, descubre la acción miorelajante de los ésteres del glicerilo y en 1949 el confortamiento  psíquico que estas sustancias producían en los cuadros de ansiedad y de tensión emocional. Hace su aparición, el meprobamato como uno de los primeros ansiolíticos. Al grupo de estos medicamentos se los denomina tranquilizantes del latín tranquillitas, que traduce bonanza, o ataráxicos que provienen de la palabra griega atáraktos que significa tranquilo e intrépido. En 1957 se sintetiza el primero de los derivados de la benzodiacepina, el clorodiazepóxido y después le siguen el diazepam, oxazepam, clorazepato, lorazepam, flurazepam, alprazolam, estazolam, temazepam, clonazepam, brotizolam, bromazepam, triazolam, quazepam y clobazam entre otros.

Por último hacemos mención de otros tranquilizantes que han surgido en los últimos años y cuyos diseños farmacológicos permiten un uso más prolongado, desprovistos en cierta manera, de efectos adictivos (riesgo frecuente en las benzodiacepinas) como la buspirona, el zolpidem, el zopiclone y el zaleplon pero que también exigen supervisión médica.

Algunos antihistamínicos, frecuentes en el uso de la medicina general y pediátrica, también se emplean como tranquilizantes (hidroxicina, difenhidramina, prometazina, etc) y que lógicamente deben ser recomendados por el especialista.

Esta revisión fue realizada por Pablo Alberto Chalela Mantilla y desarrollado tomando como base fundamental el libro titulado “Esa agonía llamada locura” dentro del capítulo sobre la Historia de la Psiquiatría del Dr. Guillermo Calderón Narvaez.