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INTRODUCCIÓN |
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El término timpanoplastia implica reconstrucción del mecanismo auditivo del oído medio, bien sea que se efectúe o no un injerto de la membrana timpánica. La reparación de la membrana timpánica se denomina generalmente miringoplastia o timpanoplastia tipo I (1). La sistemática reconstrucción de la membrana timpánica se inicia en la era moderna con los reportes de Wullstein y Zollner utilizando piel de espesor parcial y total colocado sobre una membrana timpánica desepitelizada, pero desafortunadamente se presentó eccema del injerto, inflamación y finalmente reperforación. Como resultado de estos fracasos muchos cirujanos utilizaron tejido conectivo colocado por debajo de los restos timpánicos con resultados favorables. En el trascurso de estos años se ha continuado el uso de las dos técnicas convencionales y se han hecho algunas modificaciones buscando una mayor tasa de éxito que está cercana al 90% (2). |
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GENERALIDADES La reconstrucción de la membrana timpánica es un procedimiento de práctica diaria, con el cual se pueden obtener grandes beneficios para el paciente. Los resultados generalmente son muy satisfactorios, logrando una mejoría auditiva y control o prevención de la infección. Las perforaciones timpánicas ocurren como consecuencia de una Otitis Media Aguda o Crónica y en otros casos puede ser traumática debido a fractura del hueso temporal, onda explosiva, barotrauma, cuerpo extraño o iatrogenia. La Otitis Media aguda es muy frecuente en niños y en algunos estudios se ha demostrado que cerca del 93% de estos pacientes han presentando por lo menos 1 episodio en un año y el 74% 3 o más episodios al año (1). La Otitis Media Aguda fácilmente evoluciona a una Otitis Media Crónica, siendo una causa importante de morbilidad y deterioro auditivo. La prevalencia varía entre el 1 y el 46%, afectando a la población pobre de los países en desarrollo y aún en países desarrollados, convirtiéndose en un problema de salud pública (3). Adicionalmente, a la Otitis Media Aguda y Crónica como causa de perforación de la membrana timpánica, ocurren las perforaciones traumáticas que representan un problema común para el Otólogo. Los traumas directos sobre el pabellón auricular, lesiones directas por aplicadores, el trauma por explosión y algunas lesiones penetrantes ocasionadas por proyectiles de alta velocidad, son algunos de los factores causales más comunes. Típicamente se encuentra una desgarro lineal o una perforación en forma de estrella de la membrana timpánica cuyo tamaño es variable con algo de sangrado reciente en los márgenes. Normalmente puede haber plenitud aural, tinnitus, alteraciones de la audición y desequilibrio leve. Después de 72 horas la perforación tiende a volverse circular a medida que el tímpano evolucionan hacia la cicatrización espontánea. El 85 a 90% de los pacientes con perforaciones agudas, cicatrizan espontáneamente dentro de las 4 a 6 semanas siguientes a la lesión, sin necesidad de un procedimiento quirúrgico (2). Las perforaciones timpánicas pueden ser agudas o crónicas y pueden estar acompañadas de otitis media o no, manifestándose con otorrea. Las perforaciones timpánicas se clasifican de acuerdo a la localización, la extensión y la duración. De acuerdo a la localización pueden ser de la pars flácida o la pars tensa. De acuerdo a la extensión pueden ser limitadas a un cuadrante es decir menor del 25%; comprometiendo 2 cuadrantes o más pero no total y perforación total cuando los cuatro cuadrantes están comprometidos. Por último de acuerdo a la duración pueden ser agudas si la duración es menor de 3 meses o crónicas cuando la duración es mayor de 3 meses (4). Las perforaciones agudas ocurren normalmente asociadas a otitis media con o sin otorrea. Frecuentemente las perforaciones agudas sin otitis media ocurren después de un trauma agudo. Cuando existe otitis media, la inflamación del oído medio resuelve espontáneamente pero la perforación suele persistir y evolucionar a una perforación crónica. Cuando inicialmente ocurre un episodio de otitis media aguda usualmente se puede complicar con una perforación de la membrana timpánica. El curso de la enfermedad puede llevar a una de las siguientes 4 opciones: 1. Resolución de la otitis media y cierre de la perforación. 2. Resolución de la otitis media pero la perforación persiste. 3. Persistencia de la otitis media y la perforación evolucionando a un proceso crónico. 4. Desarrollar una complicación de una otitis media supurativa. La perforaciones crónicas ocurren cuando el proceso de cicatrización no logra reparar la membrana timpánica después de 3 meses. Las perforaciones crónicas no necesariamente están asociadas a proceso infeccioso crónico del oído medio aunque si puede suceder un proceso infeccioso agudo agregado a una perforación crónica. Cuando una perforación crónica esta asociada a una otitis media aguda puede suceder una de las siguientes 4 alternativas: 1.Resolución de la otitis media aguda y persistencia de la perforación crónica. 2.Recurrencia de la otitis media aguda sin evolucionar a una otitis media crónica 3.Otitis media aguda que evoluciona a un estadio crónico. 4.Otitis media aguda recurrente y una otitis media crónica supurativa que ocurren periódicamente en el trascurso del tiempo. El tratamiento de las perforaciones agudas suele ser expectante y se limita a evitar el ingreso de agua al oído como medida para prevenir un proceso infeccioso agudo. En el caso que una perforación aguda esté asociada a una otitis media se debe iniciar antibioticoterapia con eficacia demostrada contra: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. En caso que una perforación aguda no cierre espontáneamente esta indicado un procedimiento quirúrgico (Miringoplastia o Timpanoplastia tipo I). El tratamiento de las perforaciones crónicas es indiscutiblemente quirúrgico, exceptuando algunos casos particulares. Dicho tratamiento debe efectuarse en ausencia de un proceso infeccioso del oído medio. Si existiese otitis media concomitante debe iniciarse la antibioticoterapia y esperar la completa resolución de la infección antes de intervenir quirúrgicamente al paciente. En ocasiones la única indicación para realizar una miringoplastia es evitar la posibilidad de complicaciones futuras (2). Existen varias técnicas utilizadas. Sin embargo haremos una revisión de las 4 técnicas más conocidas y utilizadas. Dichas técnicas son: Técnica transperforación, Técnica por encima, Técnica por debajo y Técnica over-under. TIPOS DE ABORDAJES QUIRÚRGICOS Abordaje Transcanal: En este abordaje la cirugía se realiza a través de un espéculo de oído colocado en el conducto auditivo externo del paciente. El abordaje transcanal está indicado cuando el conducto externo es lo suficientemente amplio como para permitir la visibilidad de una perforación posterior. Abordaje Endoaural: Para este abordaje se efectúa una pequeña incisión entre el trago y el hélix. La entrada del conducto se amplía utilizando separadores endoaurales. Por medio del fresado se pueden rebajar las prominencias de la pared ósea. Con el abordaje endoaural se obtiene una mejor visión del plano quirúrgico anterior que con el abordaje transcanal. Abordaje Retroauricular: En este abordaje, el pabellón auricular y los tejidos retroauriculares se transponen hacia delante. La remodelación de las paredes prominentes (canaloplastia) permite una exposición completa del margen anterior de la membrana timpánica. (fig. 1 y 2)
Figura 1 Figura 2
CANALOPLASTIA Es un procedimiento adicional que se realiza como parte de una timpanoplastia, buscando mejorar la exposición de la perforación en toda su extensión; normalmente se realiza en un 70% de las cirugías practicadas e incluye un fresado de la pared anterior e inferior del conducto auditivo externo que son los sitios que con más frecuencia dificultan la visualización de la perforación en toda su extensión; esto no quiere decir o que no se requiera ocasionalmente de fresados posterior y superior.(1). En la canaloplastia lo más importante es la remoción de la piel de la pared anterior para lo cual se han descrito varios tipos de colgajo. Estos colgajos pueden ser: colgajo libre de piel, colgajo pediculado lateral y colgajo pediculado medial. El colgajo libre de piel descrito por Sheehy permite extraer totalmente la piel anterior e incluye una desepitelización completa del anulus fibroso; se recomienda utilizar en técnica por encima. El colgajo pediculado lateral, eleva la piel desde el anulus y se extiende lateralmente, requiere desepitalización del anulus fibroso y se recomienda cuando se va a realizar una técnica por encima, aunque se puede utilizar en técnica por debajo (fig.3, 4, 5 y 6 ). El colgajo pediculado medial retira la piel del CAE en sentido lateral a medial, preservando la unión del anulus fibroso a la piel anterior, se utiliza exclusivamente para técnica por debajo (fig. 7, 8, 9, 10, 11 y 12). COLGAJO LATERAL
Figura 3 Figura 4
Figura 5 Figura 6
COLGAJO MEDIAL
Figura 7 Figura 8
Figura 9 Figura 10
Figura 11 Figura 12
TÉCNICA TRANSPERFORACIÓNSe trata de un procedimiento que en la gran mayoría de los casos se hace por vía transcanal. Se utiliza para perforaciones pequeñas y centrales, hasta de un 20% en las que se puedan observar los bordes en su totalidad. Consiste en reavivar los bordes de la perforación, taponar el oído medio con esponja absorvible y colocar el injerto a través de la perforación, terminado con un empaquetamiento del conducto auditivo externo (5).Su uso es muy limitado. La gran ventaja radica en que se trata de un procedimiento sencillo, que se puede realizar con anestesia local, no requiere canaloplastia y se puede utilizar fascia o grasa. En algunos casos se lleva a cabo en el consultorio. TIPOS DE PERFORACIÓN Las gráficas siguientes muestran los tipos de perforaciones ideales para realizar este tipo de técnica quirúrgica (figura 13 y 14).
Figura 13
Figura 14
TÉCNICA QUIRÚRGICA Se deben reavivar los bordes de la perforación con un gancho o con láser (fig. 15) y posteriormente se coloca fascia a través de la perforación (fig. 16) previo taponamiento del oído medio con esponja absorvible.
Figura 15. Figura 16.
Existe una segunda alternativa utilizando grasa que se puede obtener del lóbulo de la oreja. De igual manera que en la primera opción se requiere reavivar los bordes de la perforación (fig. 17) y colocar la grasa a través de ésta (fig. 18 y 19).
Figura 17. Figura 18.
Figura 19.
TÉCNICA POR ENCIMA. El injerto descansa por encima del remanente timpánico anterior y posterior y por debajo del mango del martillo. La técnica lateral o técnica por encima involucra 8 pasos bien definidos: incisiones transmeatales y elevación de la franja vascular; incisión retroauricular y extracción de la fascia; retiro de la piel del conducto auditivo externo; fresado y ampliación del conducto auditivo externo; desepitelización de los restos timpánicos; Colocación de la fascia por debajo del mango del martillo; recolocación de la piel del conducto y por último cierre de la incisión retroauricular y recolocación de la franja vascular. TIPOS DE PERFORACIONES . Se utiliza para perforaciones grandes con o sin remanente anterior o anulus fibroso. (Fig. 20, 21 y 22).
Figura 20 Figura 21
Figura 22
TÉCNICA QUIRÚRGICA. Las incisiones transmeatales se realizan a lo largo de la sutura timpanomastoidea y timpanoescamosa, demarcando la franja vascular. La cual se define como el área de piel que cubre la porción posterior y superior del conducto auditivo externo. La piel anterior es elevada en sentido lateral con un bisturí de Rosen teniendo precaución de realizar una adecuada desepitelización de los restos timpánicos (fig. 23).
Figura 23
Remoción de la piel del CAE: Con el fin de exponer el conducto auditivo externo óseo y poder realizar la canaloplastia, se debe realizar el retiro de la piel de la pared anterior, para lo cual se pueden utilizar 2 técnicas: la primera realizando una incisión semilunar a nivel de la unión del conducto óseo y cartilaginoso, disecando la piel anterior hasta el anulus y retirándola en su totalidad hasta obtener un colgajo libre de piel. Una vez concluida la canaloplastia se reposiciona nuevamente el colgajo de piel. La Segunda forma consiste en realizar una disección de la piel anterior de medial a lateral elevándola desde el anulus hasta el meato y dejando un colgajo pediculado de piel en sentido lateral. De igual forma que en la técnica anterior se reposiciona una vez concluida la canaloplastia.(fig.24). En perforaciones pequeñas o cuando no se considere importante la canaloplastia, la elevación de los colgajos se puede limitar a una colgajo epitelial o la simple desepitelización de los restos timpánicos.
Figura 24 La adecuada desepitelización en está técnica es vital. Debe iniciarse en forma cuidadosa en las áreas cercanas al anulus y en forma muy especial en la parte anteroinferior donde la piel está muy adherida al hueso. Posteriormente se debe proceder a retirar la capa epitelial de los restos timpánicos. Colocación de la fascia: Se debe iniciar con un corte en forma de ovalo de 13 x 15 mm o de acuerdo con el tamaño de la perforación; al cual se debe hacer uno corte longitudinal que permita introducir el injerto por debajo del mango del martillo y sobre los restos timpánicos. Hacia la porción anterior el injerto no debe sobrepasar el límite del anulus, exceptuando aquellos casos en los que el anulus está ausente. (fig.25).
Figura 25
Reposición de la piel anterior: Bien sea el colgajo libre o pediculado de piel se debe reposicionar teniendo precaución que quede pisando el injerto de fascia, con el fin de preservar el ángulo anterior. Es importante la colocación de los fragmentos de empaquetamiento ya que estos nos ayudan a mantener la fascia y la piel en posición. La reposición de la franja vascular completa el procedimiento (fig. 26)
Figura 26.
TÉCNICA POR DEBAJOEs una técnica que se realiza hace varios años, buscando reducir las limitaciones de la técnica por encima y tratando de obtener los mejores resultados audiológicos. Su abordaje se puede realizar retroauricular o transcanal de la misma manera que una técnica por encima. TIPOS DE PERFORACIÓN En nuestra práctica quirúrgica la técnica por debajo se realiza en pacientes con perforaciones marginales o perforaciones pequeñas que estén ubicadas posteriores al mango del martillo (Fig. 27 y 28).
Figura 27 Figura 28
TÉCNICA QUIRÚRGICA Después de reavivar los bordes de la perforación, las incisiones transcanal se realizan en forma radiada a las 6 y las 12, las cuales se unen mediante una incisión en forma semilunar que se hace a unos 6 mm. del anulus fibroso. Esto permite la elevación de un colgajo timpanometal exponiendo la cadena osicular y la cavidad del oído medio. (Fig. 29).
Figura 29 En esta técnica la cadena osicular no es movilizada ni tocada durante el procedimiento. El injerto se posiciona por debajo de los restos timpánicos; obliterando la cavidad del oído medio con esponja absorvible con el fin de evitar el hundimiento de la fascia.(Fig.30 y 31). Es vital la visualización de todos los bordes de la perforación con el fin de lograr una adecuada ubicación el injerto. Una vez taponada la cavidad, se recoloca el colgajo timpanomeatal y se procede al reposicionamiento de la franja vascular. La cirugía concluye con el cierre por planos de la incisión. (Fig. 32 y 33).
Figura 30 Figura 31
Figura 32 Figura 33 La técnica por debajo permite conservar el ángulo anterior, evitando la lateralización, el blunting y la formación de perlas de colesteatoma. Sin embargo en las perforaciones grandes y anteriores con poco remanente de membrana timpánica puede ocurrir reperforación anterior y hundimiento del injerto si no se hace un buen taponamiento con esponja absorvible. TÉCNICA OVER-UNDEREs una variante de la técnica por debajo que busca obtener un mayor soporte del injerto de fascia. Este injerto es colocado medial a los restos timpánicos y lateral al mango del martillo. Tiene gran aplicabilidad en aquellos casos en que existe un medialización del mango del martillo, evitando la formación de adherencias entre el injerto y la fascia como ocurriría en una técnica por debajo clásica. Es una técnica versátil que se puede utilizar en todo tipo de perforación (fig. 34, 35, 36 y 37) pudiéndose llevar a cabo mediante un abordaje transcanal o retroauricular. Técnicamente existen dos alternativas quirúrgicas dependiendo del tipo de perforación. En la primera alternativa se libera la membrana timpánica del martillo parcialmente y en la segunda la liberación de la membrana timpánica del mango del martillo es total. TIPOS DE PERFORACIÓN ALTERNATIVA UNO
Figura 34 Figura 35
ALTERNATIVA DOS
Figura 36 Figura 37
TÉCNICA QUIRÚRGICA ALTERNATIVA UNO La técnica se inicia con un abordaje retroauricular y extracción del injerto de fascia. Se eleva un colgajo timpanomeatal similar a la técnica por debajo. El mango del martillo es liberado del resto timpánico parcialmente. La canaloplastia esta indicada en casos en los que no se logra visualizar adecuadamente el anulus anterior y se realiza en forma similar a las técnicas antes descritas, sin modificar el ángulo anterior. El injerto es colocado medial al resto timpánico y lateral al mango del martillo. El taponamiento del oído medio solo se hace en la parte más anterior con el fin de dar un buen soporte al injerto. (Fig. 38 a 42).
Figura 38 Figura 39
Figura 40 Figura 41
Figura 42
Las ventajas de esta técnica incluyen las siguientes: Es ideal para perforaciones de todos los tamaños y de todos los cuadrantes de la membrana timpánica, hay un excelente exposición del oído medio anterior, no hay blunting, tiene una alta tasa de éxito, es relativamente simple y no hay reducción del espacio de oído medio, reduciendo la posibilidad de adherencias del injerto al promontorio. Es una técnica simple y útil en casi todas las situaciones de timpanoplastia en las cuales el martillo esta presente (6). TÉCNICA QUIRÚRGICA ALTERNATIVA DOS La técnica se inicia con un abordaje retroauricular y extracción del injerto de fascia. Se eleva un colgajo timpanomeatal similar a la técnica por debajo. El mango del martillo es liberado del resto timpánico totalmente. La canaloplastia se realiza similar a la alternativa número uno al igual que la colocación del injerto. (Fig. 43 a 46).
Figura 43 Figura 44
Figura 45 Figura 46
TIPOS DE INJERTO UTILIZADOS Los injertos de membrana timpánica son un procedimiento común en cirugía Otológica. En la mayoría de los casos el tejido donante se encuentra cerca del campo operatorio lo cual es beneficioso. En la literatura se existen reportados diferentes clases de materiales y técnicas para reparar perforaciones de la membrana timpánica. Dentro de los materiales más utilizados se han descrito la fascia temporal y el pericondrio tragal (7, 8, 9). En los casos en donde se han realizado múltiples cirugías previas en las que la obtención de este tipo de tejido es imposible, se ha descrito el uso de periostio y aloinjertos entre los cuales se encuentra el Alloderm que es una matriz de dermis acelular que logra grandes tasas de éxito en el cierre de perforaciones de la membrana timpánica. CONCLUSIONESLa Timpanoplastia tipo I o Miringoplastia es una técnica realizada frecuentemente y la cual requiere de un conocimiento muy adecuado de las diferentes alternativas quirúrgicas. Las técnicas explicadas en esta revisión no son las únicas existentes, si no son las más utilizadas en nuestra experiencia. Así mismo consideramos que cada caso debe ser analizado individualmente y no siempre se debe realizar una misma técnica quirúrgica. A continuación resumimos las ventajas y desventajas de cada técnica para lograr una comprensión muy adecuada de cada una de ellas. 1. TÉCNICA TRANSPERFORACIÓN VENTAJAS
DESVENTAJAS - Perforaciones muy seleccionadas - Reperforación.
2. TÉCNICA POR ENCIMA VENTAJAS
DESVENTAJAS - Lateralización - Pérdida ángulo anterior - Restos epiteliales - Resultados audiológicos menos predecibles
3. TÉCNICA POR DEBAJO VENTAJAS
DESVENTAJAS - Requiere anulus fibroso o remanente anterior - Menor preservación del espacio de oído medio - Hundimiento del injerto
4. TÉCNICA UNDER – OVER VENTAJAS
DESVENTAJAS - Requiere anulus fibroso y martillo - Hundimiento del injerto - Movilización de la cadena |
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REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS 1.Fisch U. Tympanoplasty, mastoidectomy and stapes surgery. 1st ed. Thieme: Stuttgart; 1994. p.2-40. 2.Brackmann D, Shelton C, Arriaga M. Otologic Surgery. 1st ed. Philadelphia: Saunders; 1994. p.111-141. 3.Acuin J, Mackenzie I. Treatment of chronic suppurative Otitis media. The cochrane Library. Issue 2, 1999. 4.Bluestone C, Klein J. Otitis media in infants and Children. 3rd ed. Philadelphia: Saunders; 2001. p.1-16. 5.Kartush J. TM patcher: A new device to close tympanic membrane perforatios in an office setting. Am J Otol 2000;21:615-20. 6.Kartush J, Michaelides E, Becvarovsky Z. Over-Under tympanoplasty. Laryngoscope 2002;112:802-7. 7.Benecke J. Tympanic membrane grafting with AlloDerm. Laryngoscope 2001; 111:1525-27. 8.Sarac S, Gürsel B. Use of homograft dehydrated temporal fascia in tympanoplasty. Otol Neurotol 2002;23:416-21. 9.Luvianca J. Inlay butterfly cartilage tympanoplasty (Eavey technique) modified for adults. Otolayngol Head Neck Surg 2000;123:492-4. 10.Vincent R, Oates J, Sperling N. Stapedotomy for timpanosclerotic stapes fixation: Is it safe and efficient? A review of 68 cases. Otol Neurotol 2002; 23:866-72. |
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Muy fácil quirúrgicamente 
