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TIMPANOPLASTIA

UNA VISIÓN PRÁCTICA Y ACTUALIZADA

 

Autor de este Articulo: Grupo Médico Otológico

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INTRODUCCIÓN

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El término timpanoplastia implica reconstrucción del mecanismo auditivo del oído medio, bien sea  que se efectúe o no un injerto de la membrana timpánica. La reparación  de la membrana timpánica se denomina generalmente miringoplastia o timpanoplastia tipo I (1).

La sistemática reconstrucción de la membrana timpánica se inicia en la era moderna con los reportes de Wullstein y Zollner  utilizando piel de espesor parcial y  total colocado sobre una membrana timpánica desepitelizada, pero desafortunadamente se presentó eccema del injerto, inflamación y finalmente reperforación.  Como resultado de estos fracasos muchos cirujanos utilizaron tejido conectivo colocado por debajo de los restos timpánicos con resultados favorables.  En el trascurso de estos años se ha continuado el uso de las dos técnicas convencionales y se han hecho algunas modificaciones buscando una mayor tasa de éxito que está cercana al 90% (2).

 
 

 

 
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GENERALIDADES

La reconstrucción de la membrana timpánica es un procedimiento de práctica diaria, con el cual se pueden obtener grandes beneficios para el paciente.  Los resultados generalmente son muy satisfactorios, logrando  una mejoría auditiva y control o prevención  de la infección.   

Las perforaciones timpánicas ocurren como consecuencia de una Otitis Media Aguda o Crónica y en otros casos puede ser traumática  debido a fractura del hueso temporal, onda explosiva,  barotrauma, cuerpo extraño o iatrogenia.    La Otitis Media aguda es muy frecuente  en niños y en algunos estudios se ha demostrado que cerca del 93% de estos pacientes han presentando por lo menos 1 episodio en un año y el 74% 3 o  más episodios al año (1).  La Otitis Media Aguda fácilmente evoluciona a una Otitis Media Crónica, siendo una causa importante de morbilidad  y deterioro auditivo.  La prevalencia varía entre el 1 y el 46%, afectando a la población pobre de los países en desarrollo y aún en países desarrollados, convirtiéndose en un problema de salud pública (3).   

Adicionalmente, a la Otitis Media Aguda y Crónica como causa de perforación de la membrana timpánica, ocurren las perforaciones traumáticas  que representan un problema común para el Otólogo.  Los traumas directos sobre el pabellón auricular, lesiones directas por aplicadores, el trauma por explosión y algunas lesiones penetrantes ocasionadas por proyectiles de alta velocidad, son algunos de los factores causales  más comunes.   

Típicamente se encuentra  una desgarro lineal  o una perforación en forma de estrella de la membrana timpánica cuyo tamaño es variable con algo de sangrado reciente en los márgenes.  Normalmente puede haber plenitud aural, tinnitus, alteraciones de la audición   y desequilibrio leve.   Después de 72 horas  la perforación tiende a volverse circular a medida que el tímpano evolucionan hacia la cicatrización espontánea.  El 85 a 90% de los pacientes con perforaciones  agudas, cicatrizan espontáneamente  dentro de las 4 a 6 semanas siguientes a la lesión, sin necesidad de un procedimiento quirúrgico  (2).     

Las perforaciones timpánicas pueden ser   agudas o crónicas y pueden estar acompañadas de otitis media o no, manifestándose con otorrea.  Las perforaciones timpánicas se  clasifican de acuerdo a la localización, la  extensión y la  duración.   De acuerdo a la localización  pueden ser de la pars flácida o la pars tensa.  De acuerdo a la extensión pueden ser  limitadas a un cuadrante es decir menor del 25%; comprometiendo 2 cuadrantes o más pero no total y  perforación total cuando los cuatro cuadrantes están comprometidos.   

Por último de acuerdo a la duración pueden ser agudas si la duración es menor de 3 meses  o crónicas  cuando la duración es mayor de 3 meses (4). 

Las perforaciones agudas ocurren normalmente asociadas a otitis media con o sin otorrea.   

Frecuentemente las perforaciones agudas sin otitis media ocurren después de un trauma agudo.   Cuando existe otitis media, la inflamación del oído medio resuelve espontáneamente pero la perforación suele persistir y evolucionar a una perforación crónica. 

Cuando  inicialmente ocurre un episodio de otitis media aguda usualmente se puede complicar con una perforación de la membrana timpánica.  El curso de la enfermedad puede

llevar a una  de las siguientes  4 opciones:  

1. Resolución de la  otitis media y cierre de la perforación.

2. Resolución de la otitis media pero la perforación persiste.

3. Persistencia de la otitis media y la perforación evolucionando a un proceso crónico.

4. Desarrollar una complicación  de una otitis media supurativa.      

La perforaciones crónicas ocurren cuando el proceso de cicatrización no logra reparar  la membrana timpánica después de 3 meses.   Las perforaciones crónicas  no necesariamente están asociadas a proceso infeccioso crónico del oído medio aunque si puede suceder un proceso infeccioso  agudo agregado a una perforación crónica.  Cuando una perforación crónica esta asociada a una otitis media aguda puede suceder una de las siguientes 4 alternativas:  

1.Resolución de la otitis media aguda y persistencia de la perforación crónica. 2.Recurrencia de la otitis media aguda sin evolucionar a una otitis media crónica

3.Otitis media aguda que evoluciona a un estadio crónico.

4.Otitis media aguda recurrente y una otitis media crónica supurativa que ocurren periódicamente en el trascurso del tiempo. 

El tratamiento de las perforaciones agudas suele ser expectante y se limita a evitar el ingreso de agua al oído como medida para prevenir un proceso infeccioso agudo.  En el caso que una perforación aguda esté asociada a una otitis media se debe iniciar antibioticoterapia con eficacia demostrada contra: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis.   En caso que una perforación aguda no cierre espontáneamente esta indicado un procedimiento quirúrgico (Miringoplastia o Timpanoplastia tipo I). 

 El tratamiento de las perforaciones crónicas es indiscutiblemente quirúrgico, exceptuando algunos  casos particulares.    Dicho tratamiento  debe efectuarse en ausencia de un proceso infeccioso del oído medio.  Si existiese otitis media concomitante debe iniciarse la antibioticoterapia y esperar la completa resolución de la infección antes de intervenir quirúrgicamente al paciente.      

En ocasiones la única indicación para realizar una miringoplastia es evitar la posibilidad de complicaciones futuras (2). 

Existen  varias técnicas utilizadas.  Sin embargo haremos una revisión de las 4 técnicas más conocidas y utilizadas.  Dichas técnicas son: Técnica transperforación, Técnica por encima,   Técnica por debajo y Técnica over-under.

TIPOS DE ABORDAJES QUIRÚRGICOS

Abordaje Transcanal:  En este abordaje la cirugía se realiza a través de un espéculo de oído colocado en el conducto auditivo externo del paciente.  El abordaje transcanal está  indicado cuando el conducto externo es lo suficientemente  amplio como para permitir  la  visibilidad de una perforación posterior.   

Abordaje Endoaural:  Para este abordaje se efectúa una pequeña incisión entre el trago y el hélix. La entrada del conducto se amplía utilizando separadores endoaurales.  Por medio del fresado se pueden rebajar las prominencias de la pared ósea.  Con el abordaje endoaural se obtiene una mejor visión del plano quirúrgico anterior que con el abordaje transcanal.  

Abordaje Retroauricular: En este abordaje, el pabellón auricular y los tejidos retroauriculares  se transponen hacia delante.  La remodelación de las paredes prominentes (canaloplastia) permite una exposición completa  del margen anterior de la membrana timpánica. (fig. 1 y 2) 

 

                                   Figura 1                                                     Figura 2

 

CANALOPLASTIA 

Es un procedimiento adicional que se realiza como parte de una timpanoplastia, buscando mejorar la exposición de la perforación en toda su extensión; normalmente se realiza en  un 70% de las cirugías practicadas e incluye un fresado de la pared anterior e inferior del conducto auditivo externo que son los sitios que con más frecuencia dificultan la visualización de la perforación en toda su extensión; esto no quiere decir o que no se requiera ocasionalmente de fresados posterior y superior.(1). 

En la canaloplastia lo más importante es la remoción de la  piel de la pared anterior para lo cual se han descrito varios tipos de colgajo.  Estos colgajos pueden ser: colgajo libre de piel, colgajo pediculado lateral y colgajo pediculado medial.  El colgajo libre de piel descrito por Sheehy permite extraer totalmente la piel anterior  e incluye una desepitelización completa del anulus fibroso; se recomienda  utilizar en técnica por encima.

El colgajo pediculado lateral, eleva la piel desde el anulus y se extiende lateralmente, requiere desepitalización del anulus fibroso y se recomienda  cuando se va a realizar una técnica por encima, aunque se puede utilizar en técnica por debajo (fig.3, 4, 5 y 6 ).  El colgajo pediculado medial retira la piel del CAE en sentido lateral a medial, preservando la unión del anulus fibroso a la piel anterior, se utiliza exclusivamente para técnica por debajo (fig. 7, 8, 9, 10, 11 y 12).        

COLGAJO  LATERAL 

  

                                   Figura 3                                                         Figura 4 

 

                            Figura 5                                                               Figura 6       

 

COLGAJO MEDIAL 

                          Figura 7                                                                 Figura 8   

 

                       Figura 9                                                                               Figura 10 

 

 

                             Figura 11                                                                           Figura 12

 

TÉCNICA TRANSPERFORACIÓN 

Se trata de un procedimiento  que en la gran mayoría de los casos se hace por vía transcanal.  Se utiliza para perforaciones pequeñas y centrales, hasta de un 20%  en las que se puedan observar los bordes en su totalidad.  Consiste en reavivar los bordes de la perforación, taponar el oído medio con esponja absorvible  y colocar el injerto a través de la perforación, terminado con un empaquetamiento del conducto auditivo externo (5).Su uso es muy limitado.  La gran ventaja radica en que se trata de un procedimiento sencillo, que se puede realizar con anestesia local, no requiere canaloplastia y se puede  utilizar fascia o grasa. En  algunos casos se lleva a cabo en el consultorio.   

TIPOS DE PERFORACIÓN 

Las gráficas siguientes muestran los tipos de perforaciones ideales para realizar este tipo de técnica quirúrgica  (figura 13 y 14).

 

                                                                         Figura  13  

 

                                                                          Figura 14

 

TÉCNICA QUIRÚRGICA 

Se deben reavivar los bordes de la perforación con un gancho o con láser (fig. 15) y posteriormente se coloca fascia a través de la perforación (fig. 16)  previo taponamiento del oído medio con esponja absorvible.

                            Figura 15.                                                                      Figura 16. 

 

Existe una segunda alternativa utilizando grasa que se puede obtener del lóbulo de la oreja. De igual manera que en la primera opción se requiere reavivar los bordes de la perforación (fig. 17) y colocar la grasa a través de ésta (fig. 18 y 19). 

                          Figura 17.                                                                        Figura 18.  

                                                                          Figura 19. 

 

TÉCNICA POR ENCIMA

El injerto descansa por encima del remanente timpánico anterior y posterior y por debajo del mango del martillo. 

La técnica lateral o técnica por encima involucra 8 pasos bien definidos: incisiones transmeatales y elevación de la franja vascular; incisión retroauricular y extracción de la

fascia; retiro de la piel del conducto auditivo externo; fresado y ampliación del conducto auditivo externo; desepitelización de los restos timpánicos;  Colocación de la fascia por debajo del mango del martillo; recolocación de la piel del conducto y por último cierre de la incisión retroauricular y recolocación de la franja vascular. 

TIPOS DE PERFORACIONES

Se utiliza para perforaciones grandes con o sin remanente anterior o anulus fibroso. (Fig. 20, 21 y 22). 

                                Figura 20                                                                Figura 21 

           

                                                                         Figura 22 

 

TÉCNICA QUIRÚRGICA. 

Las incisiones transmeatales se realizan a lo largo de la sutura timpanomastoidea y timpanoescamosa, demarcando la franja vascular.  La cual se define como el área de piel  que cubre  la porción posterior y superior del conducto auditivo externo. La piel anterior     es elevada en sentido lateral   con un bisturí de Rosen teniendo precaución de realizar una adecuada desepitelización de los restos timpánicos  (fig. 23). 

 

                                                                        Figura 23 

 

Remoción de la piel del  CAE: Con el fin de exponer el conducto auditivo externo óseo y poder  realizar la canaloplastia, se debe realizar el retiro de la piel de la pared anterior, para lo cual se pueden utilizar 2 técnicas: la primera  realizando una incisión semilunar a nivel de la unión del conducto óseo y cartilaginoso, disecando la piel anterior hasta el anulus  y retirándola en su totalidad hasta obtener un colgajo libre de piel.  Una vez  concluida la canaloplastia se reposiciona nuevamente el colgajo de piel.  La Segunda forma consiste en realizar una disección de la piel anterior de medial a lateral elevándola   desde el anulus hasta el meato y dejando un colgajo pediculado de piel en sentido lateral.  De igual forma  que en la técnica anterior  se reposiciona una vez concluida la canaloplastia.(fig.24). En perforaciones pequeñas o cuando no se considere importante la canaloplastia, la elevación de los colgajos se puede limitar a una colgajo epitelial o la simple desepitelización de los restos timpánicos.    

                                                                          Figura 24 

La adecuada desepitelización en está técnica es vital.  Debe iniciarse en forma cuidadosa en las áreas cercanas al anulus y en forma muy especial en la parte anteroinferior donde la piel está muy adherida al hueso. Posteriormente se debe proceder a retirar la capa epitelial de los restos timpánicos. 

Colocación de la fascia: Se debe iniciar con un corte en forma de ovalo de 13 x 15 mm o de acuerdo con el tamaño de la perforación; al cual se debe hacer uno corte longitudinal  que permita introducir el injerto por debajo del mango del martillo y sobre los restos timpánicos.  Hacia la porción anterior el injerto no debe sobrepasar el límite del anulus, exceptuando aquellos casos en los que el anulus está ausente. (fig.25). 

                                                                     Figura 25

  

Reposición de la piel  anterior: Bien sea el colgajo libre o  pediculado de piel se debe reposicionar teniendo precaución que quede pisando el injerto de fascia, con el fin de preservar el ángulo anterior.  Es importante la colocación de los fragmentos de empaquetamiento ya que estos nos ayudan a  mantener la fascia y la piel en posición. La  reposición de la franja vascular completa el procedimiento (fig. 26) 

                                                                          Figura 26. 

 

TÉCNICA POR DEBAJO

 Es una técnica  que se realiza hace varios años,  buscando reducir  las limitaciones de la técnica por encima y tratando de obtener los mejores resultados audiológicos.   Su abordaje se puede realizar retroauricular o transcanal de la misma manera que una técnica por encima. 

TIPOS DE PERFORACIÓN 

En nuestra práctica quirúrgica la técnica por debajo se realiza en pacientes con perforaciones marginales o perforaciones pequeñas que estén ubicadas posteriores al mango del martillo (Fig. 27 y 28). 

Figura 27                                                                Figura 28

 

 TÉCNICA QUIRÚRGICA 

Después de reavivar los bordes de la perforación, las incisiones transcanal se realizan en forma radiada a las 6 y  las 12, las cuales se unen mediante una  incisión en forma semilunar que se hace a unos 6 mm. del anulus fibroso.  Esto permite la elevación de un colgajo timpanometal exponiendo la cadena osicular y la cavidad del oído medio. (Fig. 29).

                                                                        Figura 29

En esta técnica la cadena osicular no es movilizada ni tocada durante el procedimiento. El injerto se posiciona  por debajo de los restos timpánicos; obliterando la cavidad del oído medio con esponja absorvible con el fin de evitar el hundimiento de la fascia.(Fig.30 y 31). Es vital la visualización de todos los bordes de la perforación con el fin de lograr una adecuada ubicación el injerto.  Una vez taponada la cavidad, se recoloca el colgajo timpanomeatal y se procede al reposicionamiento de la franja vascular.  La cirugía concluye  con el cierre por planos de la incisión. (Fig. 32 y 33).

 

Figura 30                                                                      Figura 31

 

   Figura 32                                                                  Figura 33 

La técnica por debajo permite conservar el ángulo anterior, evitando la lateralización, el blunting y la formación de perlas de colesteatoma.  Sin embargo en las perforaciones grandes y anteriores con poco remanente de membrana timpánica puede ocurrir reperforación anterior y hundimiento del injerto si no se hace un buen taponamiento con esponja absorvible.     

TÉCNICA OVER-UNDER 

Es una variante de la técnica por debajo que busca obtener un mayor soporte del injerto de fascia.    Este injerto es colocado medial a los restos timpánicos y lateral al mango del  martillo.  Tiene gran aplicabilidad en aquellos casos en que existe un medialización del mango del martillo, evitando la formación de adherencias entre el injerto y la fascia como ocurriría en una técnica por debajo clásica.  

Es una técnica versátil que  se puede utilizar en todo tipo de perforación (fig. 34, 35, 36 y 37) pudiéndose llevar a cabo  mediante un abordaje transcanal o retroauricular. Técnicamente existen dos alternativas quirúrgicas dependiendo del tipo de perforación. En la primera alternativa se libera la  membrana timpánica del martillo parcialmente y en la segunda la liberación de la membrana timpánica del mango del martillo es total. 

TIPOS DE PERFORACIÓN

ALTERNATIVA UNO

                                  Figura 34                                                           Figura 35

 

ALTERNATIVA DOS

Figura 36                                                             Figura 37

 

TÉCNICA QUIRÚRGICA ALTERNATIVA UNO 

La técnica se inicia con un abordaje retroauricular y extracción del  injerto de fascia.  Se eleva un colgajo timpanomeatal similar a la técnica por debajo.  El mango del martillo es liberado del resto timpánico parcialmente.  La canaloplastia esta indicada en casos en los que no se logra visualizar adecuadamente el anulus anterior y se realiza en forma similar a las técnicas antes descritas, sin modificar el ángulo anterior.  El injerto es colocado medial al resto timpánico y lateral al mango del martillo. El taponamiento del oído medio solo se hace en la parte más anterior con el fin de dar un buen soporte al injerto.   (Fig. 38 a 42). 

    Figura 38                                                              Figura 39 

                                    Figura 40                                                              Figura 41

 

                                                                         Figura 42

 

Las ventajas de esta técnica incluyen las siguientes: Es ideal para perforaciones de todos los tamaños y de todos los cuadrantes de la membrana timpánica, hay un excelente exposición del oído medio anterior, no hay blunting, tiene una alta tasa de éxito, es relativamente simple y no hay reducción del espacio de oído medio, reduciendo la posibilidad de adherencias del  injerto al promontorio.  Es una técnica simple y útil en  casi todas las situaciones de timpanoplastia en las cuales el martillo esta presente (6).  

TÉCNICA QUIRÚRGICA ALTERNATIVA DOS 

La técnica se inicia con un abordaje retroauricular y extracción del  injerto de fascia.  Se eleva un colgajo timpanomeatal similar a la técnica por debajo.  El mango del martillo es liberado del resto timpánico totalmente. La canaloplastia se realiza similar a la alternativa número uno al igual que la colocación del injerto.   (Fig. 43 a 46). 

                               Figura 43                                                                   Figura 44 

                              Figura 45                                                                     Figura 46 

 

TIPOS DE INJERTO UTILIZADOS 

Los injertos de membrana timpánica son un procedimiento común en cirugía  Otológica.  En la mayoría de los casos  el tejido donante  se encuentra cerca del campo operatorio lo cual es beneficioso. 

En la literatura se existen reportados diferentes clases de materiales y técnicas para reparar perforaciones de la  membrana timpánica.  Dentro de los materiales más  utilizados se han descrito la fascia temporal y el pericondrio tragal (7, 8, 9). 

En los casos en donde se han realizado múltiples cirugías previas en las que la obtención de este tipo de tejido  es imposible,    se ha descrito el uso  de periostio y  aloinjertos entre los cuales se encuentra el Alloderm que es una matriz de dermis  acelular que logra  grandes  tasas de éxito  en el cierre de perforaciones de la membrana timpánica. 

 

CONCLUSIONES 

La Timpanoplastia  tipo I o Miringoplastia es una técnica realizada frecuentemente y la cual requiere de un conocimiento  muy adecuado de las diferentes  alternativas quirúrgicas.  Las técnicas explicadas en esta revisión no son las únicas existentes, si no son las más utilizadas en nuestra experiencia.  Así mismo consideramos que cada caso debe ser analizado individualmente y no siempre se debe realizar una misma técnica quirúrgica. 

A continuación resumimos las ventajas y desventajas de cada técnica para lograr una comprensión muy adecuada de cada una de ellas.  

1. TÉCNICA TRANSPERFORACIÓN

VENTAJAS  

  Muy fácil quirúrgicamente  

  Ninguna movilización de la cadena 

  Procedimiento de consultorio  

  Buenos resultados audiológicos 

DESVENTAJAS 

- Perforaciones muy seleccionadas 

- Reperforación. 

 

2. TÉCNICA POR ENCIMA

VENTAJAS 

  Todo tipo perforación 

  Muy poca movilización de la cadena 

DESVENTAJAS 

- Lateralización 

- Pérdida ángulo anterior 

- Restos epiteliales 

- Resultados audiológicos menos predecibles

 

3. TÉCNICA POR DEBAJO

VENTAJAS 

  Muy poca movilización de la cadena 

  Técnica más fácil 

  Muy buenos resultados audiológicos  

DESVENTAJAS 

- Requiere anulus fibroso o remanente anterior 

- Menor preservación del espacio de oído medio 

- Hundimiento del injerto

 

4. TÉCNICA UNDER – OVER 

VENTAJAS 

  Técnica más fácil 

  Muy buenos resultados audiológicos 

  Preservación del espacio del oído medio, en casos de mango medializado  

DESVENTAJAS 

- Requiere anulus fibroso y martillo 

- Hundimiento del injerto 

- Movilización de la cadena

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REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS

1.Fisch U. Tympanoplasty, mastoidectomy and stapes surgery.  1st  ed. Thieme: Stuttgart; 1994. p.2-40. 

2.Brackmann D, Shelton C, Arriaga M.  Otologic Surgery. 1st ed. Philadelphia: Saunders; 1994. p.111-141. 

3.Acuin J, Mackenzie I.  Treatment of chronic suppurative  Otitis media. The cochrane Library. Issue 2, 1999. 

4.Bluestone  C, Klein J. Otitis media in infants and Children. 3rd ed. Philadelphia: Saunders; 2001. p.1-16. 

5.Kartush J. TM patcher: A new device to close tympanic  membrane perforatios in an office setting.  Am J Otol 2000;21:615-20. 

6.Kartush J, Michaelides E, Becvarovsky Z. Over-Under tympanoplasty.  Laryngoscope 2002;112:802-7. 

7.Benecke J. Tympanic membrane   grafting with AlloDerm. Laryngoscope 2001; 111:1525-27. 

8.Sarac S, Gürsel B. Use of homograft dehydrated temporal fascia in tympanoplasty. Otol Neurotol 2002;23:416-21. 

9.Luvianca J. Inlay butterfly cartilage tympanoplasty (Eavey technique) modified for adults. Otolayngol Head  Neck Surg 2000;123:492-4. 

10.Vincent R, Oates J, Sperling N. Stapedotomy for timpanosclerotic stapes fixation: Is it safe and efficient? A review of 68 cases. Otol Neurotol 2002; 23:866-72.

 
     

 

 

 
 
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Última modificación: Junio 5, 2012