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LESIONES BENIGNAS DE LARINGE

 
     
  Luis Humberto Jiménez Fandiño  
  Médico Cirujano Otorrinolaringólogo  
  LaringeyVoz.com  
 

 

 

Una gran cantidad de procesos benignos afectan la voz y la función de la laringe. La severidad de la disfonía y demás síntomas dependen del grado de pérdida de aire, la extensión en la superficie de contacto entre ambos pliegues vocales y la alteración en la masa y rigidez de los mismos. Estos trastornos afectan la estructura anatómica e histológica básica de los pliegues vocales, y su comprensión es básica en el éxito del tratamiento, sobre todo cuando se ha decidido llevar al paciente a cirugía. El que un paciente tenga una lesión del pliegue vocal no significa que deba recibir tratamiento quirúrgico. Debe considerarse tratamiento quirúrgico cuando estas lesiones son muy sintomáticas para el paciente. Las causas más comunes de aparición de estas lesiones son: micro-trauma con lesiones vasculares y depósito de fibrina, abuso y mal uso vocal y efectos sistémicos o de factores externos como cigarrillo, reflujo faringo-laríngeo, alergias, irritantes ambientales, trastornos endocrinos, medicamentos, etc.

Entre los trastornos benignos más frecuentemente encontrados tenemos nódulos, quistes, pólipos, papilomas, edema de Reinke, cicatrices, granulomas, sulcus vocalis, y hematomas. A continuación trataremos algunos de los ya mencionados, pero si usted está interesado en conocer más sobre el tema puede consultar a través del siguiente link: www.laringeyvoz.com

1. Pólipos:

Es la lesión benigna más común tratada quirúrgicamente. Un 76% de los pacientes son hombres con una edad promedio de 40 años. El 85% de las lesiones son unilaterales, 10% bilaterales y 5% múltiples y bilaterales. El 15% de estas lesiones se asocian a otras lesiones benignas. 80-90% de los pacientes son fumadores.

La gran mayoría de estas lesiones ocurren en el borde libre de la unión entre el tercio medio y anterior de los pliegues vocales, zona en donde ocurren las mayores fuerzas musculares y aerodinámicas. Existen básicamente dos subtipos de estos: el pólipo gelatinoso compuesto de estroma edematoso y algunas fibras de colágeno, y el pólipo hemorrágico en el cual existe entre los organizados depósitos de fibrina unos canales vascularizados que le dan su apariencia rojiza; existe un tipo combinado entre los dos anteriores que es el más frecuentemente encontrado.

   
Pólipo gigante del pliegue vocal derecho. Algunos especialistas lo consideran un Edema de Reinke unilateral.
Pólipo hemorrágico. Nótese su color rojo producto de su vascularización interna y el edema al mismo nivel en el pliegue vocal contralateral producto del trauma constante durante la fonación.

Clínicamente los síntomas comienzan con una voz ronca y a medida que la lesión crece en tamaño puede aparecer una disfonía respirada, disnea y disfagia. El pólipo típico se aprecia liso, blando y transparente con una base amplia, en ocasiones puede tener una base pediculada y este puede tener un efecto de válvula que bloquea la vía aérea con la respiración. El tratamiento incluye: terapia vocal y cirugía.

2. Nódulos:

Es la lesión benigna más frecuentemente diagnosticada en niños y adultos. La mayoría se encuentran en niños y mujeres entre los 20 y 40 años, por lo general, maestras, madres y cantantes. Sólo un 15% de las lesiones consideradas como “nódulos” realmente lo son. Son producidos por abuso vocal en niños y mal uso vocal en adultos. Ocurren alrededor del borde libre de la unión entre el tercio medio y anterior de los pliegues vocales, sitio de mayor contacto de los pliegues vocales en estos pacientes.

Sus características típicas son las de lesiones blanquecinas, pequeñas, simétricas y bilaterales. Inicialmente estas lesiones comienzan con edema y vasodilatación pero a medida que el proceso se vuelve crónico aparecen depósitos de fibrina que le dan una consistencia más firme y dura. Los síntomas comienzan con una voz ronca y a medida que se altera el cierre de los pliegues vocales se pierde aire y aparece una disfonía respirada con fonastenia.

Nódulos vocales.

Imagen durante la estroboscopia laríngea, en la cual se aprecia el cierre inadecuado de los pliegues vocales, anterior y posterior a las lesiones, que produce los síntomas típicos arriba mencionados.
 

El tratamiento inicial de estas lesiones es con terapia vocal y aproximadamente un 90% de los nódulos desaparecen con este tratamiento. Si no hay mejoría clínica y los “nódulos” no desaparecen con un ciclo de terapia vocal no mayor a dos (2) meses, es necesario repetir la estroboscopia laríngea y considerar otro diagnóstico. El tratamiento quirúrgico se reserva para casos de lesiones crónicas que no involucionaron con la terapia vocal y en casos de exploración quirúrgica cuando con la estroboscopia laríngea se sospecha otro diagnóstico.

3. Quistes:

Los quistes ocurren por igual en ambos sexos. Esto se localizan en la capa superficial de la lámina propia de los pliegues vocales.

Quiste epidermoide en el pliegue vocal izquierdo.

Se dividen en: quistes epidermoides (“colesteatomas” del pliegue vocal por su contenido epitelial de color blanco aperlado) y los quistes de retención de moco que se ubican en la cara inferior del borde libre de los pliegues vocales; existen además los quistes ventriculares, saculares y epiglóticos, los cuales se ubican en esos sitios anatómicos mencionados y en su etiología aparte de las ya mencionadas se debe incluir la sospecha de un tumor oculto, sobre todo en los saculares y ventriculares.

Los quistes pueden aparecen congénitamente o por obstrucción de los conductos de drenaje de algunas glándulas mucosas y por crecimiento interno de elementos del epitelio escamoso del borde libre de los pliegues vocales secundario a trauma vocal.

Aunque no representan verdaderos quistes, los laringoceles pueden confundirse con estos. Los laringoceles son dilataciones del sáculo laríngeo, el cual se localiza en la porción anterior del ventrículo. Esta dilatación está comunicada con la luz de la vía aérea por lo que su contenido es aire, aunque en ocasiones puede contener algo de moco. Los laringoceles pueden ser internos cuando protruyen en la luz de la vía aérea produciendo obstrucción de la misma, externos cuando producen una masa en la región lateral del cuello al protruir por la membrana tirohioidea, y combinados cuando se encuentran ambos en el mismo paciente.

Clínicamente, el paciente con un quiste tiene una voz ronca, aunque en los ventriculares, saculares y epiglóticos pueden ser asintomáticos inicialmente y una vez aumentan en tamaño pueden producir obstrucción de la vía aérea, y alteraciones de la deglución antes de alterar la voz. En la endoscopia laríngea se aprecia una inflamación submucosa unilateral con un posible edema traumático del pliegue vocal contra-lateral. Su diagnóstico es bastante difícil pues clínicamente sólo en un 10% se puede estar seguro de su existencia, un 55% se diagnostican por endoscopia laríngea y el restante 35% durante su resección quirúrgica. El tratamiento de estas lesiones es quirúrgico, y el objetivo es resecar toda la cápsula que recubre su contenido para evitar la recidiva, pues es frecuente que durante la disección la pared del quiste se rompa y drene su contenido.

4. Papilomas:

La papilomatosis respiratoria recurrente es la etiología más común de tumores laríngeos en niños, aunque también afecta a los adultos. Estas lesiones son el resultado de una proliferación epitelial inducida por distintas cepas el virus del papiloma humano (6 y 11 principalmente).

Papilomas en supraglotis, glotis y subglotis. Este paciente sólo tiene permeable su laringe posterior. Su tratamiento quirúrgico inmediato y urgente es mandatorio.

Este virus DNA infecta las células básales del epitelio traumatizado y permanece en un estado latente, para posteriormente proliferar a medida que estas células también proliferan hacia la superficie. Las lesiones dentro de la laringe tienden a presentarse en los pliegues vocales verdaderos, los falsos, la subglotis y la superficie laríngea de la epiglotis. Si bien son lesiones benignas, su proliferación silenciosa, múltiple y desordenada puede llegar a obstruir la vía aérea. Otras complicaciones son la extensión al árbol traqueo-bronquial y la degeneración maligna a carcinoma escamo-celular, principalmente en adultos.

Los síntomas iniciales suelen ser disfonía tipo ronquera o un llanto débil si las lesiones se ubican en los tercios medio y anterior de los pliegues vocales, pero si las lesiones se encuentran en la porción posterior de la glotis, los pacientes pueden presentarse con un cuadro de obstrucción respiratoria de grados variables con disnea y estridor, en ocasiones bifásico. La evolución clínica suele ser muy impredecible y variable de paciente a paciente. En algunos niños el periodo de la adolescencia marca la remisión espontánea de la enfermedad por lo que se han considerado influencias hormonales en su desarrollo, y básicamente se considera que este periodo divide la enfermedad de aparición en niños y en adultos. En los niños la enfermedad suele ser más agresiva y recurrente en comparación con los adultos.

Distintos tratamientos médicos se han intentado en estos pacientes, pero el más utilizado actualmente es el quirúrgico que tiene como objetivo recuperar la permeabilidad de la vía aérea resecando los tumores con instrumental micro-quirúrgico y láser de CO2. Debe incluirse siempre la toma de biopsias de las lesiones y aclarar el sitio de donde estas fueron obtenidas. Se encuentran pacientes en quienes se ha necesitado realizar estos procedimientos en varias ocasiones antes de la remisión espontánea de la enfermedad, o aquellos en los cuales no hay remisión alguna y presentan docenas y hasta cientos de procedimientos quirúrgicos a lo largo de toda su vida.

5. Granulomas:

Los granulomas de la laringe son lesiones benignas que representan la reacción de los tejidos traumatizados ante una irritación crónica. Dentro de las etiologías más comúnmente encontradas están el abuso vocal, el trauma por intubación, el reflujo faringo-laríngeo y el teflón. El granuloma de contacto se da en pacientes por lo general hombres, con una personalidad agresiva, que asumen en ocasiones un tono vocal muy bajo y que producen un ataque glótico o una intensidad vocal alta en un período breve de tiempo con el cual los aritenoides se golpean fuertemente el uno al otro produciendo la lesión. Por lo general son unilaterales y ocurren en la cara interna del proceso vocal del aritenoides.

Granuloma gigante en la parte posterior del pliegue vocal derecho.
 

La cara interna del aritenoides es una zona particular debido a que sólo existe la capa de mucosa sobre el pericondrio del cartílago, con lo cual una lesión de estas escasas capas deja al descubierto el cartílago y así el cuerpo reacciona formando un tejido de granulación para recubrir la zona traumatizada; con la persistencia de la irritación y el trauma se acumula este tejido y se forma el granuloma. Los granulomas por intubación suelen ser bilaterales y se producen debido al trauma del tubo oro-traqueal sobre las mucosas de esta zona, sobre todo en pacientes que se encuentran intubados en unidades de cuidado intensivo, los cuales a pesar de la sedación se mueven y aumentan la irritación mecánica en los tejidos, además que la incidencia de reflujo en estos pacientes es más elevada por la posición en la que permanecen y por las sondas naso-gástricas que usualmente manejan. El ácido gástrico representa un irritante constante en la laringe posterior, en mucosas sanas o previamente traumatizadas, por lo que el reflujo faringo-laríngeo se ha considerado como etiología independiente y asociada a la formación de estas lesiones. Por favor remítase al artículo sobre Laringitis.

Clínicamente el paciente puede manifestar grados variables de disfonía, tos seca, carraspeo, odinofonía y sensación de cuerpo extraño en garganta. El tratamiento de estas lesiones suele ser médico inicialmente. Con reposo vocal relativo, terapia de voz, y siguiendo el protocolo de reflujo faringo-laríngeo, la mayoría de estas lesiones suelen involucionar. En algunos casos persisten y deben ser resecados quirúrgicamente dejando su base cubierta para evitar su recidiva, y en ocasiones se debe sospechar una lesión maligna por lo que se deben enviar a patología.

Los granulomas por teflón merecen mención aparte. La inyección de pasta de teflón para el tratamiento de la incompetencia glótica ha dejado de utilizarse en la actualidad debido al desarrollo de granulomas como reacción de cuerpo extraño al material utilizado. Estos granulomas se formaban independientemente de la cantidad inyectada y el sitio de inyección. Se podían presentar años después de la inyección, lo que confirma que a pesar de obtenerse un buen resultado inicial en la voz con la inyección, el desarrollo del granuloma es inevitable y los síntomas que produce dependen de la extensión y compromiso del pliegue vocal por el proceso inflamatorio crónico. El granuloma produce una rigidez de los tejidos y un aumento de la masa del pliegue vocal que produce una disfonía severa. Su tratamiento es únicamente quirúrgico, y la disección y resección del granuloma suele ser muy difícil. Inclusive se utiliza la vaporización del mismo con láser de CO2, y su resección incompleta puede traducir en una recidiva del mismo.

6. Sulcus Vocalis y Vergeture:

Estas depresiones lineares del borde libre del pliegue vocal pueden ser focales (vocalis) u ocupar toda la extensión del mismo (vergeture).

Sulcus vergeture en el pliegue vocal derecho. Nótese la hendidura a lo largo de todo el borde libre del pliegue vocal.

Por lo general son bilaterales y simétricas. La capa superficial de la lámina propia está ausente en ese sitio. Además pueden ser superficiales o extenderse internamente hasta adherirse al ligamento vocal (vergeture). El origen de estas lesiones puede tener una base congénita en el desarrollo embrionario, o también ser el resultado del drenaje espontáneo o traumático de un quiste epidermoide. Cuando esto último ocurre se puede encontrar en la exploración quirúrgica un bolsillo dentro del sulcus, que puede corresponder a la cavidad del quiste desocupado, y esto hace más difícil su tratamiento.

Existe un tipo llamado pseudo-sulcus, en el cual existe un edema de la cara inferior del pliegue vocal y se aprecia al examen clínico como un “doble” pliegue vocal, sobre todo en la parte posterior. La etiología más probable de este pesudo-sulcus es el edema glótico por reflujo faringo-laríngeo por lo que su tratamiento se realiza con el protocolo correspondiente. Para conocer este protocolo favor remítase a la sección: Área de Pacientes, haciendo clic AQUÍ.

Pseudo-sulcus bilateral. Nótese la imagen de “doble” pliegue vocal en ambos lados.

Los síntomas del sulcus pueden ser sutiles con una disfonía leve de varios años de evolución, puede haber diplofonía o voz con dos tonos debido a la vibración de dos pliegues vocales a diferentes frecuencias, y según la extensión de la hendidura dentro del pliegue vocal puede haber incompetencia glótica con pérdida de aire, voz respirada y fonastenia. Su diagnóstico puede ser difícil a la simple observación con espejo laríngeo, para lo cual se requiere un método diagnóstico más preciso como la estroboscopia, y en un gran número de casos su hallazgo suele ser incidental. El tratamiento quirúrgico se reserva para pacientes sintomáticos que no mejoraron con terapia vocal. El tratamiento quirúrgico puede ir desde su disección, liberación y resección con instrumental microquirúrgico hasta la medialización del borde libre del pliegue vocal mediante inyección de sustancias como grasa o colágeno, o la colocación de implantes de silastic o gore-tex. La terapia vocal también se utiliza para corregir los comportamientos vocales compensatorios que adoptan los pacientes.

Si usted desea conocer más sobre este tema o tiene alguna inquietud o sugerencia puede contactarme a través del siguiente link: www.laringeyvoz.com

 

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Última modificación: Abril 4, 2014