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Especialista en Cirugía Torácica Mínimamente Invasiva – Universidad de Hong Kong (SAR). |
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La Toracoscopia ha tenido diferentes etapas a través de su historia. Nacio en la primera década del siglo 20. En realidad fue la respuesta de un Internista sueco al problema de las adherencias pleurales que se producían en el tratamiento de la tuberculosis cuando se realizaban neumotórax artificiales. Posteriormente la toracoscopia fue tomada por los cirujanos de tórax alrededor del mundo y ampliamente aceptada. En la década de los 40 el advenimiento de la estreptomicina para el tratamiento de la tuberculosis hizo que la toracoscopia para el tratamiento de las adherencias pleurales fuera casi totalmente abandonada. Sin embargo, en la última década del siglo pasado fue nuevamente retomada y gracias a los adelantos tecnológicos en video-monitores, lentes endoscópicos y suturas mecánicas endoscópicas, se permitió que surgiera un nuevo interés en desarrollar nuevas técnicas para patologías especificas. Era
del nacimiento Posteriormente se hizo evidente que algunos de los procedimientos no se podían llevar a cabo debido a la gran cantidad de adherencias pleuro pulmonares que impedían la realización del neumotórax. Teniendo en cuenta esta limitación, el doctor Hans Christian Jacobeous del Hospital Serafimerlasarettet de Estocolmo o Serafen como fue clásicamente conocido, realizo la primera toracoscopia para el tratamiento de estas adherencias. Resulta irónico pensar que fue el Doctor Jacobaeus, un Internista en vez de un cirujano el que dio comienzo a esta técnica hoy en dia ampliamente aceptada mundialmente. Inicialmente se realizaba utilizando un cistoscopio como lo describió en su artículo de 1921 en Surgery en donde hacia referencia a su técnica de los dos puertos. Se le daba al paciente una sedación con fenobarbital y usando la fluoroscopia el marcaba el sitio exacto de la adherencia pleuro pulmonar en la pared torácica y posteriormente realizaba la inserción del toracoscopio cerca de la misma para mayor comodidad. Por un segundo puerto insertaba el galvanocauterio por la línea axilar anterior y liberaba la adherencia. Jacobaeus clasifico las adherencias deacuerdo con su posición, forma y dificultad operatoria. Las laterales usualemente erean largas y delgadas. Las apicales generalmente eran mas difíciles de cortar y usualmente eran mas dolorosas. Adicionalmente las diafragmáticas eran muy móviles y era necesario que el paciente sostuviera la respiración por un instante mientras se cauterizaban. De su primer trabajo con 121 pacientes 83% presentaban adherencias laterales. Del total, 70% fueron exitosas con colapso completo de la cavidad. Un 62 % obtuvo un resultado clínico satisfactorio y el 29% fueron clasificadas como cauterización incompleta. Era del entusiasmo De una era de resultados parciales pasamos a una era con un mejor desarrollo tecnológico que invariablemente llevo a la consecución de mejores resultados. Cutler en 1933 describio una técnica con un solo puerto pero que resulto mas difícil que la descrita por Jacobaeus. En la década de los setentas se intento realizar la toracoscopia usando el broncoscopio pero esta técnica realmente se acompano de una prohibitiva incidencia de complicaciones como enfisema subcutáneo, hemorragia y muerte (Friedel 1970). Durante esta época numerosas publicaciones de series como Moore en 1934, Chapman y O’Brien en 1948 demostraron en sus series de 1830 y 1000 casos respectivamente la conveniencia del abordaje toracoscópico para neumonolisis; sin embargo, con una alta incidencia de empiemas tuberculosos. Era del abandono Esta era del entusiasmo por la toracoscopia finalizo en 1945 con la introducción de la estreptomicina, asi se dio comienzo a una larga etapa en la historia de la toracoscopia donde sus indicaciones se reservaban únicamente para el diagnostico de patologías pleurales mas que para el manejo de problemas. El interés en la toracoscopia se vio aun mas reducido al conocerse la gran cantidad de complicaciones que se presentaban como hemorragia, embolismo aéreo y enfisema quirúrgico. Viskum y Enk en 1981 realizaron un fabuloso recuento de estas complicaciones en su experiencia en Copenhague. Sin embargo, fue el doctor Bloomberg en 1978 quien resumió la historia de la toracoscopia y su posición hasta ese momento en el ámbito quirúrgico cuando dijo: “Mientras existen técnicas antiguas que se siguen utilizando, hoy en dia hay otras que no solo se han dejado a un lado sino que también han sido olvidadas, una de esas es la toracoscopia”. Cirugia Toracica Video-Asistida, la ultima década La década de los noventas se caracterizo por innumerables avances tecnológicos en el campo de la medicina y el advenimiento de la monitor de video, los lentes endoscópicos y el instrumental endoscópico percutaneo dio inicio a la cirugia endoscópica en todos los campos de la cirugia desde la cirugia ortopédica hasta la neurocirugía. Se puede decir que el desarrollo de la cirugia endoscópica tuvo el mismo impacto tecnológico que el by-pass cardiopulmonar en la década de los cincuentas. En 1992 Mack reporto una primera serie de casos con baja morbilidad y sin mortalidad. Por esa época el desarrollo del monitor de video y el lente endoscópico con cámara permitieron que el cirujano tuviera visión directa dentro de la cavidad sin la necesidad de tener los ojos sobre el endoscopio. Asi, la toracoscopia puramente diagnostica evoluciono rápidamente hacia la toracoscopia operatoria progresando a lo que posteriormente se llamo Cirugia Toracica Video Asistida (CTVA)como la conocemos actualmente. El termino toracoscopia se acuno inicialmente a los procedimientos diagnosticos, pero al definirse claramente el limite para los procedimientos diagnosticos y terapéuticos se empezó a utilizar como toracoscopia operatoria a los procedimientos en pulmon (cunas pulmonares, resecciones de bulas, y resecciones anatomicas pulmonares), pleura ( pleurectomias, neumotórax, pleurodesis y drenaje de empiemas y derrames pleurales), mediastino (timectomias y resección de tumores mediastinales), esófago (miotomias y resecciones de quistes y divertículos esofágicos), pericardio (ventanas pericardicas y pericardiectomias)patología congénita extracardiaca (ductus arteriosos persistentes y anillos vasculares), sistema autonomico (simpatectomía torácica)y ortopedia (operaciones en los discos intervertebrales y fijaciones). En realidad Michael Mack, a principios de la década de los noventas fue el responsable en gran parte de la promoción de este nuevo abordaje de la patología torácica y mas importante aun de la diseminación de la tecnología en la practica de la cirugia torácica en el mundo. Otro impulsador entusiasta de la cirugia video asistida del torax fue el doctor Lewis quien en 1996 anoto: “la Cirugia Toracica Video Asistida no es Toracoscopia” en lo cual tenia mucha razón. Una diferencia notable del abordaje netamente endoscópico era que se evitaba la necesidad de realizar toracotomía con las molestias del dolor ocacionado por la retracción de los arcos costales. De esta forma se empezó a realizar los mismos procedimientos por incisiones muchísimo mas cortas. Incluso en los casos de cirugia semiabierta video asistida, la utilización de toracotomías utilitarias permitió un abordaje con mayor seguridad y menores índices de complicación. Este desarrollo no solo toco las puertas de la cirugia torácica sino que también la cirugia cardiaca se vio beneficiada de esta tecnología. Asi por ejemplo la cirugia minimamente invasiva de corazón ha incluido procedimeintos como los by pass coronarios minimamente invasivos con visión directa (MIDCAB), cirugia mitral y aortica y el cierre de defectos septales auriculares y ventriculares con o sin bomba para circulación extracorpórea, incluso la movilización de la arteria mamaria interna para las revascularizaciones anteriores y la canulacion de la vena cava, todos con un acceso minimamente invasivo. En conclusión, a pesar de las épocas de excepticismo y de abandono de la técnica toracoscopica, los procedimientos minimamente invasivos de torax son hoy por hoy la primera via de acceso para el tratamiento de la inmensa mayoría de los pacientes con patología torácica. La historia nos permite identificar al doctor Jacobaeus como el verdadero padre de la cirugia toracoscopica al cual le debemos nuestros mayores agradecimientos. |
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Última modificación: Junio 5, 2012 |