La era “VATS” (Video-Assisted Thoracic Surgery), ha traído consigo diferentes maneras de tratar las enfermedades del tórax. Una menor morbilidad, un menor tiempo de hospitalización, requerimientos menores de analgésicos y un regreso mas temprano a la actividad preoperatoria son solo algunas de sus ventajas (1).

Las resecciones mayores pulmonares video asistidas son los procedimientos mas complejos que se pueden realizar por toracoscopia; estos incluyen lobectomías, bilobectomías y neumonectomías.  Por esto, un entrenamiento en cirugía video asistida es mandatorio al igual que el entrenamiento básico en cirugía torácica convencional (2).

En general, los principios en VATS no difieren de los de la cirugía torácica abierta. Los elementos del hilio pulmonar como son arterias, venas pulmonares y bronquios deben ser disecados, aislados, seccionados y suturados en la misma forma que se hace en la cirugía abierta (3).  Sin embargo, ciertas habilidades deben ser desarrolladas además de las propias de la cirugía abierta debido a la dependencia tecnológica y a los cambios que se presentan cuando se inicia a usar la técnica.

Algunos de estos cambios son la perdida de la perdida de la percepción de la profundidad y de la palpación bimanual lo que obliga a acostumbrarse a palpar con los instrumentos. Hay una alteración de la orientación espacial y de la conformación tridimensional por lo cual el posicionamiento estratégico de la cámara y los instrumentos se hacen indispensables y de hecho se sugiere utilizar una técnica estándar para cada tipo de resección.

A pesar de la complejidad de estos procedimientos, mas y mas centros del mundo están adoptando esta técnica (VATS) como abordaje inicial para pacientes que necesitan una resección pulmonar mayor aun con procedimientos endoscópicos adicionales como por ejemplo el vaciamiento linfático mediastinal en el tratamiento del cáncer pulmonar (4).

Indicaciones:

Las  indicaciones para realizar RPM por VATS no están completamente bien definidas. En general se han establecido 3 diferentes grupos de indicaciones (4).

1. Neoplasias pulmonares primarias tempranas con TNM estadios 1 a y b, menores de 4 cm. de diámetro, sin compromiso endobronquial y sin atelectasias postobtructivas.  Sin embargo, hoy en día se realizan en muchos centros resecciones en pacientes con estadios 1 y 2, e incluso estadios avanzados post terapia neoadyuvante.

2. Enfermedades inflamatorias benignas del pulmón y malformaciones congénitas. Dentro de este grupo encontramos las bronquiectasias lobares, fístulas arteriovenosas secuestros intra y extralobares, tuberculomas, etc.

3. Lesiones metastásicas. Las metástasis pulmonares en general pueden ser resecadas mediante combinaciones de cunas y lobectomías. Se ha sugerido para pacientes con lesiones parahiliares o muy profundas. Sin embargo ante la duda por la difícil palpación es preferible hacer técnica combinada para adecuada palpación y detección de lesiones “escondidas”.

De la  misma forma que se han sugerido indicaciones de VATS para resecciones mayores pulmonares por diferentes patologías, se han sugerido las siguientes contraindicaciones (2).

- Tumores T3
- Tumor endobronquial visto en la broncoscopia
- Mediastinoscopia positiva
- Radioterapia o quimioterapia neoadyuvante
- Tumores localizados muy centralmente
- Necesidad de resección en manguito
- Nódulos lobares o hiliares adheridos a vasos pulmonares

Sin embargo, algunas de estas contraindicaciones hoy en día se consideran relativas. Se ha demostrado la viabilidad de VATS para resecciones pulmonares aun en pacientes con tumores entre cuatro y siete cm y en algunos pacientes en estadios IIIa postquimioterapia neoadyuvante.

   Evaluación Preoperatorio, Intraoperatoria y Selección de Puertos

   Fases Intraoperatorias

Dr. Juan Carlos Garzón, M.D.

jcgarzon2003@yahoo.es

Cirujano de Tórax  -  Ver Hoja de Vida

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Bibliografía

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