Sin lugar a dudas la Obesidad es una de las enfermedades que más preocupa a cualquier sistema de salud, por sus desbastadoras consecuencias y su alta prevalencia. Estamos ante una entidad, que podría explicar más de la mitad de las muertes en el mundo y que cada vez se hace más frecuente, por lo que la perspectiva hacia el futuro, es la de una verdadera pandemia, pero que al contrario a muchas otras enfermedades la solución debe nacer del mismo paciente, con cambios radicales de hábitos, reorientados a la práctica del ejercicio y a una dieta sana.

Definición. 

Se entiende a la obesidad como la acumulación exagerada de grasa en el cuerpo. La obesidad puede ser cuantificada a través de métodos tan complejos como el DEXA (Absorciometria Dual de Rayos X), o más simplemente con Impedanciometria corporal, que cuantificando la velocidad eléctrica a través del cuerpo, y que permite calcular el porcentaje de grasa corporal en tan sólo unos segundos.  

Sin embargo el método universalmente aceptado es la medición del Indice de Masas Corporal (IMC), que aún cuando no es tan exacto como los dos anteriores, su fácil realización, ha permitido hablar el mismo idioma en todas las latitudes y clasificar los pacientes en los diferentes grupos. 

Se define el IMC como la relación entre el peso medido en kilogramos, y la talla elevada al cuadrado:

 I. M. C.

La obesidad se puede a su vez clasificar según su severidad: 

Aun cuando el IMC resulta un método muy preciso, la exactitud, es decir a la hora de comparar con el método ideal (DEXA) puede estar comprometida: un físico culturista, tiene un gran peso para la talla que maneja, al realizar la medición del IMC nos daría elevada, pero esta persona no tiene una acumulación de grasa, sino de músculo por lo que erróneamente sería catalogado como obeso. De la misma manera un paciente que por alguna patología este reteniendo líquidos, podría ser clasificado como obeso.

Más importante que diagnosticar la obesidad, es detectar aquellos pacientes que aún sin tener sobrepeso, tienen un riesgo cardiovascular aumentado. Esto se puede dar por la acumulación de grasa anormal a nivel de la región abdominal. Este tipo de obesidad es conocida como Obesidad Centrípeta (OC), o en Manzana. Clínicamente se detecta por un diámetro abdominal mayor de 94 cm. en el hombre, o de 80 cm. en la mujer. Si además de la OC el paciente tiene alteración de los Triglicéridos (TG), del Colesterol HDL (C-HDL), también conocido como colesterol “bueno”, Hipertensión arterial, y una alteración de las cifras de glicemia en ayunas, estaríamos hablando que el paciente cursa con un Síndrome Metabólico, que confiere un riego cardiovascular intermedio. 

Definición de Síndrome metabólico

Obesidad Central (definida como una circunferencia de cintura >/= 94 cm. para hombres y>/= 80 cm. para mujeres (*)

HDL-colesterol: < 40 mg/dL en hombres y < 50 mg/dL en mujeres  o con tratamiento específico para esta anormalidad

Aumento de la Presión Arterial: sistólica >/= 130 o diastólica >/= 85 mm Hg, o con tratamiento específico para esta anormalidad

Aumento de la Glucosa Plasmática en Ayunas: FPG >/= 100 mg/dL, o diagnóstico previo de diabetes tipo 2

Cada grupo idealmente debe definir según su constitución. Estas cifras aplican para el fenotipo Europeo 

HISTORIA 

El hombre en la época prehistórica, vivía gracias a la cacería, lo que implicaba un gran gasto energético. Luego de atrapar a su presa, comía hasta saciarse, y gracias a la presencia de la hormona Insulina, la energía de estos alimentos podía ser acumulado en forma de grasa en el cuerpo humano, a nivel abdominal. Esto le permitió mantener una reserva energética hasta la consecución de su siguiente presa. Este ciclo de ayuno-ejercicio-comida-almacenamiento, fue por mucho tiempo el mecanismo que le permitió evolutivamente sobrevivir a los grandes cataclismos. 

Sin embargo cuando el hombre se hace sedentario, y aprende a cosechar, su estilo de vida cambia radicalmente. La facilidad para conseguir los alimentos implicó una disminución drástica de ejercicio, cambió la proteína de origen animal por los carbohidratos, pero conserva de su antepasado la capacidad de almacenar grasa. Esta es la teoría “thrifty” o teoría del “ahorrador”, que explicaría como evolutivamente la acumulación de grasas pasó de ser un mecanismo salvador a convertirse en un riesgo cardiovascular del hombre moderno. 

La capacidad de ahorrar esta determinada muy probablemente genéticamente, y puede marcar la diferencia entre la normalidad y la obesidad en personas que aún comiendo lo mismo, pesan diferente. 

FISIOPATOLOGIA 

Como llega una persona a ser Obeso.

En el 65% de los casos, está determinada por la genética o la herencia. Basta con conocer la familia de un paciente para poder afirmar lo anterior. En esto puede jugar papel importante el gen thrifty ya mencionado, y muchos otros factores genéticos establecidos, pero que por su infrecuencia son menos importantes.  

El factor ambiental es determinante. Muchas veces la ganancia de peso inicia cuando cambiamos nuestro estilo de vida: pasamos del colegio a la Universidad y por cuestiones de tiempo limitamos nuestra actividad deportiva; cambiamos nuestros horarios de comida, el menú balanceado de nuestras madres por el de las comidas “chatarras” que nos terminan cautivando con el aroma de su grasas refritas y por el azúcar de las gaseosas.  

Que decir de la obesidad que aparece luego de un embarazo. Muy probablemente la mayoría de las pacientes obesas recuerdan este evento, como el punto de partida de su Obesidad. Y no es para menos, en este mundo del consumismo donde la belleza juega un papel importante, y en donde toda la vida a la mujer se le ha enseñado que debe guardar su figura, el embarazo resulta esa oportunidad única para romper todas las reglas, y con el pretexto de alimentar a su niño, la mujer embarazada se da rienda suelta para comer cuanta cosa se le atraviesa, olvidándose que el gran acumulo de grasa a nivel de sus nalgas, no es otra cosa que una reserva energética que en teoría debería ser usada por el gestante durante el embarazo. 

Hacía los treinta años, tanto hombre como mujeres presentan una disminución marcada del Metabolismo Basal, es decir de la cantidad de energía que transformamos en calor y que no es dependiente del ejercicio, y que en últimas determina la capacidad que tenemos de “quemar grasa”. Se calcula que entre los 30 y los 40 años una persona por culpa de lo anterior, gana en promedio 10 Kg.  

Más adelante aparece en la mujer la menopausia o cesación de la producción de hormonas femeninas, que no solo predispone a una ganancia de peso, sino que esta se hace mas selectivamente en la región abdominal (“barriga” o “bananito”). 

Otro fenómeno se ha presentado con gran frecuencia sobre todo en los países en desarrollo, es la presencia de la “obesidad de los pobres”, ya que no siempre la abundancia en comida es la causal del la Obesidad. 

No es infrecuente en la consulta médica oír a las paciente s hablar de que “casi no como”, o que “cada vez como menos y me engordo más”, y es posible que lo que relatan sea cierto. Parece que el mecanismo por el cual estas pacientes acumulan grasa en estos casos, es por la activación de genotipo Thrifty. De cierta manera cuando nos vemos sometidos a un periodo de hambruna, el cuerpo gracias a este genotipo, activa todo un sistema que en últimas lleva al ahorro o acumulación de grasa: omitir la cena hace que toda la energía procedente del desayuno y del almuerzo sea convertida en grasa, o un niño que en la infancia haya tenido hambrunas, tan pronto recobra la “normalidad” en la ingesta se encuentra en una ambiente que lo lleva al ahorro. Esto obliga a que definitivamente las dietas de hambre estén proscritas.

Tampoco es raro comentarios como “yo fui un gran deportista, pero ahora no es que coma mucho y me he engordado”. Este individuo acostumbró a su cuerpo a un gran gasto energético por el ejercicio y al entrar en sedentarismo, su cuerpo interpretó lo anterior como “enfermedad” y por lo tanto activó nuevamente el mecanismo de ahorro: Esto último también se puede ver luego de la recuperación de una penosa enfermedad, y por eso, muchas personas le atribuyen la gordura al “suero que me pusieron”, cuando el real mecanismo fue el estrés al que estuvo sometido el paciente y se activa nuevamente el mecanismo de ahorro. 

Con todo lo anterior el panorama no parece menos que desalentador: un cambio radical en los hábitos parece necesario desde épocas tan tempranas como le escolar. 

Obesidad Secundaria

Son aquellas enfermedades, que producen obesidad. 

La excesiva producción de cortisol o Síndrome de Cushing es una causal de obesidad secundaria. El cortisol es una hormona que en condiciones fisiológicas, ayuda a la producción de la glucosa en condiciones de ayuno, convirtiendo los aminoácidos almacenados en los músculos en azúcar. En condiciones patológicas, esta producción pierde todo control y el cuerpo sufre una serie de cambios que lleva a una acumulación anormal de grasa a niveles de tronco, espalda y cara, con otros cambios metabólicos, como aumento del colesterol y triglicéridos, alteración de los ciclos menstruales, aparición de Hirsutismo, hasta cambios en el metabolismo del hueso que terminan en Osteoporosis.  

El Hipotiroidismo clínico, también ha sido asociado a la obesidad, pero su verdadera importancia ha sido sobreestimada. Si bien en el hipotiroidismo hay una disminución del metabolismo basal, la gran mayoría de pacientes sometidos a tratamiento para esta entidad no pierden peso en forma significativa. 

Los estados depresivos se asocian a un aumento de peso. El neurotransmisor serotonina, esta disminuido en los paciente con depresión, pero su concentración puede ser reestablecida parcialmente por comidas dulces y con alto contenido de harinas, lo que explicaría como aquellas pacientes con rasgos depresivos, presentan “ansiedad” por las comidas, que terminan mejorando su estado de depresión.

Consecuencias de la Obesidad

Como se observa en la gráfica, la Obesidad, se puede considerar la madre, de un gran número de enfermedades, todas de gran actualidad y causantes de la mayoría de las muertes del mundo moderno.  

Lo que al paciente realmente le preocupa es su aspecto general, es sentirse mal e incomodo con su cuerpo. 

Aun cuando los médicos siempre miramos la parte de riesgo cardiovascular, se nos olvida que detrás del paciente Obeso hay una persona que sufre, alguien encerrado en un cuerpo que no le gusta. Es posible que no nos hayamos detenido a pensar, la tragedia de un paciente obeso cuando va a tener una relación sexual, cuando tiene que tomar un avión, alguien que no puede cruzar la pierna al sentarse, o cuando simplemente tiene que ir a comprar ropa en un mundo que no está diseñado para ellos.  

La Obesidad esta relacionada con la Hipertensión Arterial (HTA). Sabemos que a mayor peso, mayor es la probabilidad de desarrollar HTA; observamos como un paciente cuando baja de peso controla mejor sus cifras de Tensión Arterial (TA). Sabemos que la HTA es causante de enfermedades de origen cardiovascular, y que hay una relación bien establecida con la Enfermedad Cerebro Vascular específicamente con la trombosis cerebral, en la que una arteria se “tapa” y el paciente queda con un defecto neurológico.

También esta bien establecida la relación entre Obesidad y Diabetes mellitas tipo 2 (DM2); más del 90% de los paciente son DM2, son obesos, y la mejor forma de controlar los niveles de glicemia en un diabético es bajarlo de peso.  

Los paciente obesos, en su gran mayoría cursan con Resistencia a la Insulina, esto quiere decir que a pesar de que producen una buena cantidad de Insulina, su efecto final es defectuoso, por lo que el organismo se ve obligado a compensar este defecto produciendo más cantidad de Insulina cuyo exceso adiciona al paciente a otras enfermedades que comprometen al sistema cardiovascular. Por lo tanto el paciente diabético tiene un alto riesgo cardiovascular, no sólo por niveles altos de azúcar, sino además por las condiciones fisiopatológicas relacionadas. 

Tampoco es infrecuente encontrar relaciona entre la Obesidad las Dislipidemias, o alteración de los lípidos: Colesterol (Col) y Triglicéridos (TG). La disminución de peso también contribuye al control de las dislipidemias. La causalidad es compleja, pero en parte se explica por la presencia del Hiperinsulinismo. 

Hay otras enfermedades menos frecuentes como el Síndrome de Apnea del Sueño. Son pacientes quienes por su Obesidad cuando duermen, la lengua obstruye la entrada del aire. Esto lleva a tener una mala oxigenación de la sangre y a largo plazo a sufrir de Hipertensión Pulmonar y deterioro del corazón derecho, con cansancio extremo y dificultad después de unos años, para realizar ejercicios menores. A corto plazo, son pacientes que por no dormir bien, están todo el día somnolientos: laboralmente son un desastre e incluso muchos pacientes se pueden dormir conduciendo automóvil. 

La Osteoartritis (OA), esta relacionada también a la Obesidad. Esa enfermedad es más frecuente con la edad, y hace parte de las enfermedades degenerativas que compromete los cartílagos. A diferencia de la Artritis Reumatoidea, el daño es una condición relacionada al envejecimiento y probablemente a factores inflamatorios producido en los adipositos o células que almacenan la grasa. Sin embargo el efecto mecánico del peso no es despreciable, ya que una rodilla diseñada para soportar Vg. 70 Kg., se ve obligada a soportar a veces hasta el doble del peso.

Manejo 

Llegamos a la parte más esperada, pero que también resulta mas frustrante: 90% de los pacientes Obesos, seguirán obesos. <Pero quien dijo que este mundo no es de los valientes, y estas cifras antes que asustar a pocos debe estimular a muchos>.

Una de las metas en Obesidad es lograr que nuestro paciente baje un 5% de peso al año, con esto logramos una reducción significativa del Riesgo Cardio Vascular (RCV).

A modo de ejemplo un paciente con 110 Kg. y una talla de 1.70, tendrá un IMC de 38, al bajar 5% del peso, llegará a 104.5 Kg. con un IMC de 35.98, sigue siendo Obeso G II, pero con menor RCV. Con este porcentaje, se controla mejor las cifras de TA, bajan los niveles de colesterol, y el paciente rinde más en el trabajo y su autoestima mejora.

Por qué es tan difícil bajar de peso? 

Nos la hemos pasado toda una vida maltratando a nuestro cuerpo, comiendo de una manera desorganizada y sin ejercitamos, y cuando finalmente nos damos cuenta que hemos ganado un par de kilitos, decidimos hacer una dieta y queremos que en unos pocos meses volvamos a la “normalidad”. 

Para entender un poco lo que sucede, hay que mirar a la célula adiposa o adiposito como un almacenador de grasa, cuya tarea principal es brindarle al cuerpo una reserva de energía en los periodos de escasez, periodo que por supuesto casi nunca llega.  

La regulación hormonal del Tejido graso a veces funciona con una matemática simple pero otras como la ecuación más compleja del mundo.  

En principio el exceso de calorías derivado de las comidas, es parte almacenada y parte convertida en calorías (por ejemplo para producir calor corporal). Almacenar 3000 calorías es equivalente a producir una libra de tejido graso, 6000 calorías llevaría a una ganancia de peso en tejido graso de 1 kilogramo. Al revés puede resultar cierto: si quiero bajar de peso debo quemar 6000 calorías, si yo logro perder 100 calorías diarias esto me permitiría perder 1 Kg. en 60 días. 

Cómo perder entonces 100 calorías diarias: ¡¡muy fácil¡¡ comiendo 1700 calorías y gastando 1600 calorías o comiendo 3000 calorías y gastando 3100.  

Una dieta de 1600 calorías, es difícil de mantener porque termina convirtiéndose en dieta de hambre, niveles más bajos que esto no se recomienda; una dieta de 3000 calorías, es una dieta con la que soñamos un fin de semana en la casa de la abuela.

Que tan complejo es gastar 3000 calorías? 

Ejercicio

El gasto calórico en un 70% corresponde al gasto energético basal, es decir aquellas calorías que el cuerpo usa para mantenerse vivo: para mover el corazón, para producir calor corporal, dormir entre otros, es decir aquellas actividades diferentes al ejercicio.

Un 20% corresponde al gasto energético alimentario, son todas esas calorías usadas para metabolizar los alimentos: desde la masticación pasando por la absorción intestinal y terminando en la síntesis de las moléculas vitales para el cuerpo. Sólo un 5% corresponde a las calorías provenientes del ejercicio