A partir de la aparición de la epidemia del SIDA se ha planteado la necesidad del reaprendizaje de las practicas protegidas en todo personal de salud que habitualmente maneje materiales biológicos de distinta índole. En Estados Unidos se estiman entre 600.000 a 800.000 accidentes laborales manuales que ocurren en habitaciones de los pacientes (37%), salas de cirugía (16%), salas de urgencias (7%), o UCI (6%), la mayor parte por agujas huecas. Aunque en mas de 20 diferentes enfermedades se ha documentado transmisión a trabajadores de salud por contacto con la sangre, esta revisión se enfoca al diagnostico y manejo de las exposiciones a VIH, VHB y VHC. 

Minimizar los riesgos en los trabajadores de la salud debe ser parte integral del control de infección y de los programas de salud ocupacional. Todos deben recibir educación anual en la transmisión de patógenos y los métodos de minimizar los riesgos, recibir inmunización previa para VHB, disponer de contenedores para agujas o transporte de muestras de sangre y tener los mecanismos de protección que disminuyan la posibilidad de contacto con sangre o secreciones. 

Las precauciones universales deben ser usadas en el cuidado de todos los pacientes incluyendo el uso de guantes cuando exista contacto con sangre, fluidos corporales, secreciones y excreciones. Además mascara y protección ocular cuando se generan gotas.  

2. Definiciones

Trabajador de la salud se define como cualquier persona cuya actividad implica contacto con pacientes o sangre u otros líquidos corporales provenientes de individuos que están hospitalizados o consultan a un laboratorio o a una entidad que presta servicios médicos. Lo anterior incluye médicos, enfermeras, personal paramédico, otros empleados, contratistas o voluntarios.  

Tabla 1. Enfermedades transmitidas por pinchazos de aguja.

La exposición se define como una lesión percutanea (punción con una aguja o un objeto cortopunzante), contacto de las membranas mucosas o piel no intacta (cortaduras, ulceras o dermatitis), contacto prolongado de la piel intacta (varios minutos o mas) o que compromete un área extensa de sangre, tejido u otros líquidos corporales.  

Los líquidos corporales se dividen en dos clases:  

1. Los que han sido implicados directamente en la transmisión del VIH (semen, secreciones vaginales u otros líquidos corporales contaminados con sangre visible).
2. Los de riesgo indeterminado como los líquidos cefalorraquídeos, sinovial pleural, pericardico y amniótico.

La exposición a saliva, lágrimas, sudor, orina, heces o leche materna que no tenga sangre viable  no debiera considerarse riesgo de contaminación. 

3. Riesgo de exposición ocupacional

Se muestra en la tabla 2. Sin embargo esos valores de seroconversion dependen de múltiples factores incluyendo la prevalencia del agente infeccioso en la población general, la cantidad de microorganismos presentes o la disponibilidad y eficacia d la profilaxis pre y pos exposición.  

4. Recomendaciones para el manejo de exposición a VIH

Con respecto a la profilaxis con antirretrovirales en el trabajador accidentado por exposición a fluidos biológicos se ha demostrado que el riesgo de infección se reduce en un 80% en las personas que iniciaron el tratamiento con AZT. Sin embargo, y hasta disponer de estudios mas concluyentes el plan de prevención y control de SIDA del departamento de Sanidad de Estados Unidos recomienda informar al trabajador accidentado la posibilidad de iniciar dicha profilaxis y los efectos secundarios que pudieran aparecer, y debe ser el trabajador quien decida.  

La profilaxis es recomendada si la fuente es seropositiva o existe esta posibilidad. La valoración inicial debe realizarse lo más rápido posible y el tratamiento instaurado en las primeras 24 a 36 horas, sin embargo, si la gravedad del riesgo lo amerita, la profilaxis podría iniciarse incluso 1-2 semanas ya que el tratamiento temprano de la infección por VIH puede ser beneficioso. Si la fuente es desconocida debe iniciarse manejo hasta conocer datos adicionales. En caso de ser positivo debe continuarse durante cuatro semanas: si es negativo, debe suspenderse. En pacientes embarazadas la decisión del tratamiento debe realizarse en forma conjunta, explicando los posibles riesgos y beneficios a la madre y al feto y evitando los medicamentos teratogenicos.  

Tabla 2. Riesgos de exposición ocupacional.

Las heridas y la piel del sitio de exposición deben lavarse con agua y jabón: las membranas mucosas, con agua. No existe evidencia de que el uso de antisépticos o el avivamiento del sangrado de la herida reduzcan el riesgo de transmisión del VIH.  No se recomienda el uso de agentes cáusticos (como hipoclorito) en mucosas, o la inyección de antisépticos o desinfectantes.  

Las recomendaciones para la profilaxis posexposición están basadas en el tipo e intensidad de la exposición:  

En casos de exposición leve (piel intacta, a sangre o líquidos corporales potencialmente infectantes, en poca cantidad, por un periodo corto de tiempo) no requiere profilaxis. 

·        En casos de exposición moderada (exposición de piel con integridad comprometida o mucosas, a sangre o líquidos corporales potencialmente infectantes, por un periodo corto de tiempo o exposición percutanea superficial con aguja roma) debe valorarse el status de la fuente y el riesgo / beneficio de la profilaxis puede discutirse entre el trabajador de la salud y el medico según el volumen de la exposición. Normalmente se recomienda profilaxis con régimen básico excepto en pacientes VIH  positivos con carga viral alta o seroconversion reciente en que se podría recomendar régimen expandido.  

·        En exposiciones severas, como exposición percutanea con aguja hueca de gran calibre, solución de continuidad con elemento biológico, punción profunda, sangre visible en el instrumento o aguja usada en pacientes fuente, en arteria o venas, se recomienda profilaxis con régimen expandido.  

Los medicamentos propuestos en el régimen básico incluyen lamivudina y zidovudina mientras el régimen expandido requiere adicionalmente un inhibidor de proteasa como el indinavir.  

Pacientes con virus resistentes  

Al tomar la decisión sobre los medicamentos para la profilaxis, deberá tenerse en cuenta la posibilidad de virus resistente a varios de los antiretrovirales en pacientes seropositivos que ya han recibido múltiples tratamientos. En este caso se sugiere administrar profilaxis con el medicamento que recibe la fuente (en caso de adecuada respuesta virológica) o administrar esquema profiláctico de rescate; en caso contrario, previo concepto de un experto.  

Seguimiento posexposición  

El trabajador de la salud que tuvo una exposición ocupacional deberá recibir consejería posexposicion, realizar un seguimiento serologico y evaluaciones medicas periódicas sin importar si recibió o no profilaxis posexposicion. Las pruebas serologicas para VIH podrán realizarse a las 6 semanas, 12 semanas y 6 meses. Si durante el periodo de seguimiento el trabajador presenta síntomas que sugieran síndrome retroviral agudo, las pruebas se realizaran inmediatamente, sin tener en cuenta el periodo transcurrido desde la exposición. No se recomienda el uso rutinario de antigeno p24 o de PCR  para VIH.  

Durante el periodo de seguimiento  especialmente en las primeras 6 semanas se espera que la mayoría de las personas infectadas muestren signos de infección, deberá evitarse donaciones de sangre, semen o de órganos, y abstenerse de las relaciones sexuales sin el uso correcto de un preservativos de látex. Además, las mujeres lactantes no deberán alimentar a sus hijos con leche materna durante el periodo de seguimiento para evitar exponer a sus hijos al VIH  a través de la leche materna.  

5. Recomendaciones para el manejo de exposición a VHB

Todos los trabajadores de la salud deben estar vacunados para VHB y su estado de respuesta a la vacuna debe ser conocido. Se consideran niveles de anticuerpos mayores a 10 mlU/ml. En los pacientes no respondedores debe completarse otra serie de vacunas y manejarse con Ig.  

Si la inmunoglobulina esta indicada debe recibirse en las primeras 24 horas al igual que la vacuna. La dosis de la primera es de 0.06cm³/kg y su presentación en ampolla viene por 10 cm³. En general se recomienda la  aplicación del total de la ampolla endovenosa en los adultos.  

6. Recomendaciones para el manejo de exposición a VHC

Debe solicitarse anti-VHC a la fuente. En caso de ser positiva debe valorarse la actividad con ALT  y el seguimiento de los valores de anticuerpos los cuales se repiten a las 6 semanas. Si hay hepatitis debe realizarse PCR. La prueba debe ser confirmada con radioinmunoensayo. No hay recomendaciones de uso de inmunoglobulinas ni terapia antirretroviral en la fase aguda.

Tabla 3. Recomendaciones para el manejo.

Lecturas recomendadas  

1. CDC. Public Health Service Guidelines for the Management of Health-care Worker Exposure to HIV and recommendations for post-exposure Prophylaxis. MMWR 1998; 47(rr-7): 1-28.
2. CDC. Update: Universal  Precautions for prevention of Human Inmunodeficiency Virus, Hepatitis B Virus, Hepatitis B Virus, and other Blood Borne Pathogenes in Health-care Settings. MMWR 1988; 37: 377-382, 387-388.