"TERAPIA INTRATIMPÁNICA COMO UNA ALTERNATIVA TERAPÉUTICA PARA ALGUNAS AFECCIONES DEL OÍDO INTERNO"

Autor de este Articulo: Grupo Médico Otológico

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INTRODUCCIÓN
 

A través de la historia han existido varias alteraciones del oído interno que han generado gran controversia. Entre los aspectos controversiales más resaltantes está la disponibilidad de una terapéutica eficaz que permita controlar la sintomatología que afecta al paciente. En este grupo de patologías con terapéuticas controversiales encontramos la enfermedad de Meniere, la hipoacusia inmunológica y la sordera súbita. La terapia mediante inyección intratimpánica ha sido propuesta como alternativa a la vía sistémica por varios investigadores con el fin de lograr una concentración adecuada del medicamento en el oído interno y así garantizar la efectividad de éste. Los fármacos más utilizados en la terapia intratimpánica son los corticoesteroides y la gentamicina y otros mucho menos utilizados como es el caso de la lidocaína. El uso de estos medicamentos no ha sido al azar y existen varios estudios que comprueban la difusión del medicamento a través de la ventana redonda, la adecuada concentración en los espacios del oído interno y la seguridad de esta vía de administración.

PATOLOGíAS SUSCEPTIBLES DE APLICACIÓN DE TERAPIA INTRATIMPÁNICA

La efectividad de la terapia intratimpánica se ha evaluado en primer lugar en la enfermedad de Meniere, sin embargo, en los últimos años, el uso de medicamentos intratimpánicos se ha extendido a alteraciones tales como: hipoacusia inmunológica y sordera súbita idiopática.

MEDICAMENTOS UTILIZADOS Y SUS RESPECTIVOS MECANISMOS DE ACCIÓN

Existen 2 grupos de medicamentos utilizados frecuentemente en terapia intratimpánica: el primero, conformado por los corticoesteroides, y el segundo, por el grupo de aminoglicósidos. Dentro de los corticoesteroides se encuentran: la dexametasona, la metilprednisolona, y la hidrocortisona. De éstos el de mejor difusión a través de la ventana redonda es la metilprednisolona y el que logra mejores niveles en las paredes de la cóclea por vía endovenosa es la hidrocortisona (1). En el segundo grupo de medicamentos utilizados se encuentran la estreptomicina y la gentamicina, siendo esta última más utilizada actualmente por su mayor selectividad vestibulotóxica. (2,3,4).

Pero tal vez lo más importante radica en poder aclarar el mecanismo de acción de cada uno de los grupos de fármacos utilizados en terapia intratimpánica.

Los corticoidoesteroides producen una disminución de la respuesta de las células inflamatorias no linfoideas como los polimorfonucleares neutrófilos, macrófagos y los mastocitos.

También disminuyen la actividad de las células linfoideas tipo T y B y la respuesta del factor plaquetario, la de los fibroblastos y la de las células endoteliales. Por otro lado los corticoesteroides tienen un efecto regulador de la enzima Na,K-ATPasa de la estría vascular, la cual juega un papel importante en la regulación de balance hídrico intracoclear.(5).

Parnes y colaboradores (1) demostraron recientemente que la hidrocortisona, la dexametasona y la metilprednisolona administradas por vía oral o por vía endovenosa no cruzan la barrera hematolaberíntica, y por lo tanto, las concentraciones obtenidas a nivel de endolinfa y perilinfa son mínimas; incluso utilizando dosis muy superiores a las dosis terapéuticas corrientes. Así mismo estos autores documentaron que las concentraciones del fármaco son altas en endolinfa y perilinfa y persisten por más tiempo cuando son administradas a través de inyección intratimpánica. Por último, se pudo concluir en dicho estudio que la inyección intratimpánica es vital para lograr concentraciones adecuadas en endolinfa y perilinfa y que la administración endovenosa simultánea potencializa la acción de los medicamentos por vía intratimpánica ya que permite obtener concentraciones elevadas en las paredes de la cóclea. Además de las características farmacoquinéticas propias del medicamento, la concentración de los medicamentos administrados intratimpánicamente depende también de la permeabilidad de la ventana redonda, la cual se ve afectada por la existencia de fibrosis en el nicho, aumento del grosor del tímpano secundario, cirugías previas de oído medio, inyecciones previas, entre otros factores.

La estreptomicina y la gentamicina producen una destrucción del glicocálix que rodea las células ciliadas de las crestas de los canales semicirculares y de las máculas del sáculo y el utrículo, eliminando la respuesta de las células ciliadas. Los daños morfológicos en las células ciliadas tipo I son más marcados que en las de tipo II, sin embargo, el proceso de degeneración de los citoesqueletos es similar en las células sensitivas tanto tipo I como tipo II. El primer signo de daño morfológico de las células sensitivas vestibulares es la desintegración de la membrana interna de la mitocondria por un proceso oxidativo debido a una excesiva producción de superoxidos mitocondriales con colapso de los filamentos intermedios y cambios en su distribución normal. En el estadio tardío del proceso de degeneración se disminuyen y se dilatan las cisternas del aparato de Golgi. (2,4,6,7)

Simultáneamente se produce una destrucción de las células oscuras presentes en las crestas ampulares de los canales semicirculares, en la pared posterior del utrículo y en la pared lateral de la cruz común. La función de estas células oscuras es la producción de endolinfa, y su destrucción lleva por lo tanto a la reducción en la producción de la misma (5,8,9)
 

PROTOCOLOS Y TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN, INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

En la actualidad los tratamientos utilizados para la enfermedad de Méniére están encaminados hacia el control de los síntomas principalmente el vértigo que es el más molesto para los pacientes.

El 95% de los pacientes con enfermedad de Méniére presentan un vértigo controlable con tratamientos médicos convencionales.

Los pacientes que no responden a estas medidas son candidatos a procedimientos quirúrgicos, los cuales tradicionalmente se clasifican en procedimientos de drenaje y procedimientos destructivos. Como una alternativa a los procedimientos quirúrgicos, en los últimos 15 años se ha descrito la llamada “laberintectomía química” usando gentamicina intratimpánica. Se han propuesto varios protocolos, sin embargo, hoy en día juegan un papel importante aquellos que utilizan una administración del aminoglicósido de una manera gradual, a dosis bajas, por un lapso de algunas semanas o meses, produciendo una pérdida de la función vestibular con preservación de la función auditiva. Los protocolos de administración varían desde una administracion semanal, por 4 a 5 semanas, hasta algunos que plantean administración 2 o 3 veces al día por 3 o 4 días consecutivos.(6,9,10).

Las alteraciones laberínticas se han descrito en forma variable comenzando a partir de la segunda inyección hasta después de doce inyecciones. En la actualidad existen dos protocolos bien definidos que son los más ampliamente difundidos. La primera se basa en la administración de 3 inyecciones diarias por 4 días en total 12 inyecciones, teniendo en cuenta que se suspende el protocolo cuando hay nistagmus hacia el lado contralateral o el paciente refiere cambios en la audición. Este protocolo ha sido denominado protocolo de titulación rápida. El segundo protocolo incluye la administración semanal de gentamicina intratimpánica monitorizando la audición y la función vestibular y ha sido denominado protocolo de titulación progresiva.

El Doctor John Shea, fue unos de los primeros investigadores en postular el uso de corticoesteroides intratimpánicos en el tratamiento de la enfermedad de Méniére. En su experiencia, la administración combinada de los corticoesteroires por vía intratimpánica y endovenosa, juega un papel importante en el manejo de esta patología.

PROTOCOLO DE TITULACIÓN PROGRESIVA CON GENTAMICINA INTRATIMPÁNICA

INDICACIONES

1.Pacientes con Enfermedad de Méniére unilateral que no ha respondido a tratamiento médico convencional y cuyo principal síntoma es el vértigo. (Pacientes en estadio clínico II y III). Tabla 1.

CONTRAINDICACIONES

1. Pacientes con enfermedad de Méniére bilateral
2. Compromiso de la audición en el oído no afectado por la enfermedad
3. Pacientes en estadio I, IV y V de la enfermedad
4. Hipofunción vestibular en el oído no afectado por la enfermedad
5. Intolerancia al medicamento o disminución de la función renal.

TÉCNICA DE ADMINISTRACIÓN

1. Se realiza una inyección semanal de gentamicina intratimpánica hasta un máximo de 12 sesiones o hasta que el paciente reporte control del vértigo, sensación de desequilibrio, intolerancia al movimiento o desarrollo de pérdida auditiva según los parámetros ya mencionados. La mayoría de publicaciones reportan un control total del vértigo en un 80% de los pacientes con las primeras 2 a 5 inyecciones (6,8,11)

FORMA DE PREPARACIÓN DE LA SOLUCIÓN

Para la aplicación de la medicación se necesita 1 ampolla de gentamicina de 40mgs/ml y una ampolla de bicarbonato de sodio al 8.4%. Se toma 1.5cc de la solución de gentamicina, es decir 60 mgs del fármaco. A esta solución se agrega 0.5cc de bicarbonato de sodio, quedando una concentración de 30 mg/ml de gentamicina. Es importante tomar el pH a esta solución con un papel tornasol el cual se consigue en cualquier laboratorio clínico. El pH debe oscilar entre 6,0 y 6,4. La solución se envasa en una jeringa de tuberculina y antes de aplicar esta solución se debe precalentar a temperatura corporal con las manos para evitar la estimulación molesta del laberinto.

Bajo visión microscópica y utilizando un cateter espinal # 25 o 27 se introduce la aguja a nivel del cuadrante anteroinferior de la membrana del tímpano para crear una ventana y permitir que salga el aire cuando entre la solución . Luego se punciona el cuadrante posteroinferior y se inyecta entre 0,3 y 0,7 ml de la solución hasta que el líquido alcance el ombligo de la membrana timpánica o que el paciente sienta el sabor de la droga que desciende por la trompa de Eustaquio (Figura 1).
 

PROTOCOLO DE ADMINISTRACIÓN COMBINADA DE CORTICOESTEROIDES INTRATIMPANICO Y ENDOVENOSO.

INDICACIONES

1.Pacientes con enfermedad de Meniere unilateral o bilateral que presenten oído único y que no han respondido al tratamiento médico convencional. Se considera oído único cuando uno de los dos oídos presenta audición inferior a un promedio tonal puro de 50dB y una discriminación de 50% usando prueba de monosílabos.

2.Pacientes con sordera súbita y con hipoacusia Inmunológica que no han respondido al tratamiento sistémico convencional.

CONTRAINDICACIONES

1.Los corticoesteroides sistémicos están contraindicados o al menos deben ser administrados con extrema precaución en pacientes con diabetes mellitus, inmunocomprometidos, con enfermedad ulcero-péptica , tuberculosis, historia de herpes zoster ocular , o SIDA.

TÉCNICA DE ADMINISTRACIÓN

1.Inyección intratimpánica de 0,5 a 0,7ml de una solución de succinato de metilprednisolona, de 40 mg/ml. , dicha inyección se realiza una vez al día durante tres días consecutivos.

2.Al mismo tiempo de la inyección intratimpánica se inicia la administración endovenosa de 16 mg de dexametasona por un período de 4 horas, durante los mismos tres días.

3.Una vez terminado el tratamiento al cabo de los tres días , se continua con dexametasona oral 0,75 mg al día por un lapso de tiempo que oscila entre 30 y 90 días, de acuerdo a la respuesta del paciente.

4.Por último ,se realiza audiometría tonal y vocal al concluir los tres primeros días de tratamiento, y con controles mensuales. Normalmente se obtiene un buen control de los síntomas por un lapso de tiempo variable que puede variar entre 8 y 12 meses. Sin embargo, si hay recidiva de la sintomatología se puede repetir el mismo esquema de administración combinada cada 12 meses.

FORMA DE PREPARACIÓN DE LA SOLUCIÓN

Se realiza la preparación de la solución tomando una ampolla de succinato de metilprednisolona que viene en presentación comercial de 40mg/ml. Se extraen 0,9 ml de esta solución y se agrega 0,1 ml de solución de lidocaina al 2% sin epinfrina. Esta solución se envasa en una jeringa de tuberculina con con un catéter espinal número 25 o 27.

SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN DE RESULTADOS

Al paciente sometido al tratamiento con el protocolo de gentamicina intratimpánica se le debe realizar un seguimiento audiológico antes de la administración del fármaco. Es vital recordar que en este paciente lo que se busca es acabar con la función del laberinto y, por lo tanto, el objetivo final radica en determinar cuando se ha instaurado la ablación química del laberinto. Clínicamente es posible determinar cuando ha sucedido este proceso y cuando se ha llevado a cabo el proceso de compensación vestibular. El resultado de las pruebas calóricas de la electronistagmografía es una medida objetiva del grado de lesión del laberinto y es por esta razón que su realización es esencial en el seguimiento de estos pacientes. La recurrencia de la sintomatología en los pacientes tratados con gentamicina intratimpánica es poco frecuente y se relaciona más con ablaciones laberínticas incompletas o con presencia de enfermedad bilateral.

En el caso de los pacientes sometidos a terapia combinada de corticoesteroide intratimpánico y endovenoso, el seguimiento audiológico debe realizarse mensualmente durante los primeros 3 meses. Posteriormente se debe realizar un control semestral. En este caso la recurrencia es más probable debido a que no se ha realizado una ablación química del laberinto. Es por esta razón que en ocasiones es necesario repetir el tratamiento con corticoestaroides varias veces. En estos pacientes las pruebas calóricas como parámetro de seguimiento son de muy poca ayuda y es más importante la evaluación clínica.

En lo que se refiere a la evaluación clínica de la respuesta al tratamiento en la enfermedad de Meniere, y ante la necesidad de tener un sistema unificado de evaluación de resultados, el Comité de Disbalance y Equilibrio de la Academia Americana de Otorrinolaringología, propuso una guía de evaluación en 1.995  (tabla 2 Y 3 ).

CONCLUSIONES

La terapia intratimpánica es una alternativa segura y eficaz en el manejo del paciente con enfermedad de Meniere que no han respondido al tratamiento médico convencional con diurético, vasodilatadores y dieta hiposódica. Los estudios realizados muestran que la respuesta favorable del vértigo a la administación intratimpánica de gentamicina se debe no sólo a una ablación química de las células sensoriales vestibulares, sino que también a que se disminuye la producción de endolinfa , factor importante en la génesis de dicha enfermedad.

Los corticoesteroides son una alternativa en pacientes en los que la aplicación de gentamicina está contraindicada. Su utilidad en sordera súbita y en hipoacusia inmunológica aún está por confirmarse, pero hasta el momento los resultados obtenidos son motivadores.

FIGURA  1 Ilustración de la técnica de aplicación intratimpánica

TABLA 1.  ESTADIOS CLÍNICOS DE LA  ENEFERMEDAD DE MENIERE SEGÚN JHON SHEA

TABLA 2. ESCALA DE EVALUACIÓN DEL COMITÉ DISBALANCE Y EQUILIBRIO DE LA ACADEMIA AMERICANA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA DE 1.995.   CONTROL DEL VERTIGO

FÓRMULA PARA OBTENER EL VALOR NÚMERICO 

Número  promedio de episodios vertiginosos en los 24 meses post-tratamiento dividido número promedio de episodios vertiginosos en los 6 meses previos al tratamiento multiplicado por 100. 

TABLA 3. ESCALA DE EVALUACIÓN DEL COMITÉ DISBALANCE Y EQUILIBRIO DE LA ACADEMIA AMERICANA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA DE 1.995.   EVALUACIÓN DE LA AUDICIÓN