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ARTICULOS RECOMENDADOS DE CIRUGÍA TORÁCICA

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HERIDAS PENETRANTES DE GRANDES VASOS

INTRATORÁCICOS

 

REPORTE DE 70 CASOS Y REVISIÓN DE LA LITERATURA

 

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Gómez G. MD,  Garzón JC. MD

 

Universidad Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario Departamento de Cirugía, Hospital de Kennedy, Bogotá, Colombia

 
 
 
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INTRODUCCION & OBJETIVOS:   Las heridas penetrantes de grandes vasos intratorácicos (HGVI) constituyen uno de los retos más desafiantes para el cirujano de urgencias, a quien se le presentan en su mayoría como lesiones complejas, con una muy alta mortalidad.  Este trabajo pretende definir los indicadores más importantes que determinan la sobrevida del paciente con HGVI, la frecuencia real de las lesiones vasculares mayores en el trauma penetrante de tórax en nuestra institución, los tipos de lesiones asociadas más frecuentes, los factores pronósticos más importantes y su influencia en la mortalidad. 

METODOS:   Se realizó un estudio retrospectivo de 2 años (desde agosto de 1996 a agosto de 1998), de 1515 pacientes quienes presentaron traumatismo penetrante de tórax  de los cuales 70 pacientes con heridas penetrantes de grandes vasos intratorácicos fueron cuidadosamente analizados.  

RESULTADOS:  De estos 1515 pacientes, 1398 (92.3%) fueron de sexo masculino con un radio masculino: femenino de 12:1; de estos pacientes, 398 (26.2%)  fueron llevados a cirugía de urgencia de los cuales  70 pacientes (17.5%)  tuvieron heridas penetrantes de grandes vasos intratorácicos, 188 (47.2%) presentaron trauma cardiaco y 140 pacientes (35.1%) tuvieron como indicación heridas pulmonares, de vasos intercostales o de arteria mamaria interna.  

El mecanismo de trauma fue arma de fuego  y arma cortopunzante en 44.2% y  54.2% respectivamente; 1.6 % arma de fuego de carga múltiple y no tuvimos ningún caso de lesiones de grandes vasos por trauma cerrado. 

Presentamos 19 casos de lesiones intrapericárdicas y 51 casos de lesiones extrapericárdicas, de las cuales, 90% ingresaron en shock con 57.1% de mortalidad,  los que presentaron paro preoperatorio (7.1%) o transoperatorio (14.2%) tuvieron una mortalidad de 100% y no tuvimos mortalidad en el grupo que presento taponamiento cardiaco (6.8%).   

Los pacientes con HPGVI  que necesitaron toracotomía resucitativa (21.4%)tuvieron una mortalidad de 86%, al igual que los pacientes con heridas transmediastinales (8.5%) los cuales tuvieron una mortalidad del 83% todos por arma de fuego.  En los pacientes que presentaron exanguinación a un hemitorax (64.2%), la mortalidad fue de 80%, y la mortalidad global fue de 55.7%. 

CONCLUSIONES:  Encontramos como indicadores significativos de mal pronóstico las heridas por arma de fuego, trauma transmediastinal, exanguinación a un hemitorax, paro preoperatorio y transoperatorio y la necesidad de toracotomía resucitativa; como indicadores de mejor pronóstico la presentación como taponamiento cardiaco y hemotorax menor de 1700cc, las heridas intrapericárdicas más frecuentes fueron de arteria pulmonar y vena cava superior y las extrapericárdicas más frecuentes fueron de vena innominada y de arteria y vena subclavias.

 

 
     
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INTRODUCCIÓN

Las heridas penetrantes de grandes vasos intratorácicos han presentado un aumento marcado en su incidencia, en especial en países donde la violencia se está convirtiendo rápidamente en la primera causa de muerte en personas jóvenes.   Su sobrevida refleja el sistema empleado por todo un equipo de trauma, que en nuestra institución, se encuentra apoyado en el  Advanced Trauma Life Support  del American College of Surgeons y el American Joint Committee on Trauma.  

A pesar de su alta incidencia la mayor parte de la literatura se centra en la revisión del trauma cerrado y del estudio del paciente estable, y no del manejo quirúrgico urgente en los pacientes con HPGVI.  

Solo una pequeña proporción de pacientes con HPGVI alcanzan a llegar a la sala de urgencias antes de fallecer.  Estos los podemos agrupar en uno de 3 grupos según la presencia o ausencia de signos vitales al ingreso y su respuesta a la reanimación inicial:  paciente estable con signos vitales normales en el primer grupo, paciente in extremis con signos vitales alterados pero presentes en el segundo y el paciente sin signos vitales a pesar de una adecuada reanimación hídrica en el tercero, de los cuales los dos últimos grupos requieren toracotomía resucitativa.  

Dependiendo de la trayectoria del proyectil o arma cortopunzante, de la estabilidad hemodinámica del paciente, del órgano sospechoso de haber sido lesionado y de la experiencia del cirujano, se escoge la insición más adecuada con extensión de la misma según los hallazgos.  

Materiales y Métodos:

De agosto de 1996 a agosto de 1998 se admitieron en el Hospital Occidente de Kennedy nivel III (Nivel I en US), 1515 pacientes con heridas penetrantes de tórax, se escogieron los pacientes que presentaron HGVI  incluyendo las heridas tipo II, III, IV y V según la escala de lesiones vasculares intratorácicas (OIS) propuesta por la AAST (American Association for the Surgery of Trauma);  no incluimos las heridas tipo I y no se presentaron casos de heridas tipo VI.  

Los datos fueron recopilados demográficamente con relación al tipo de lesión, al mecanismo de trauma, el estado hemodinámico al momento del ingreso, la necesidad de toracotomía resucitativa, el tipo de abordaje quirúrgico, pérdida sanguínea  transoperatoria,   localización anatómica de la lesión, las lesiones asociadas (torácicas, abdominales, cervicales y otras), las complicaciones y  la mortalidad específica y global.

Resultados: 

De los 1515 pacientes con heridas penetrantes de tórax, 92.3% (1398 pacientes) fueron de sexo masculino y 7.7% (117 pacientes) de sexo femenino, con edades entre 3 y 97 años promedio de 29.3 años. De estos pacientes, 398 (26.2%) requirió cirugía de urgencia, 188 por heridas cardiacas (47.2%),  97 por heridas pulmonares (24.3%), 23 por heridas de vasos intercostales (5.7%), 20 por heridas de arteria mamaria interna (5.0%) y 70 pacientes por Heridas de Grandes Vasos Intratorácicos (17.5%).   Se realizaron 486 ventanas pericárdicas las cuales fueron positivas en 112 pacientes (23%). 

De los 70 pacientes con HGVI tuvimos 19 con heridas intrapericárdicas y 51 de heridas extrapericárdicas. 

De las lesiones intrapericárdicas, 7 fueron de Arterias pulmonares, 4 de cava superior, 4 de cava inferior, 3 de aorta ascendente y 1 de venas pulmonares.   

De los casos de lesiones extrapericárdicas, 16 fueron de vena innominada, 11 de arteria subclavia, 10 de vena subclavia, 6 arterias pulmonares, 3 venas pulmonares, 3 de aorta descendente, 1 de arteria innominada, y 1 de vena ácigos. 

El 90% de los pacientes ingresaron en shock (63 pacientes) con 57.1% de mortalidad (36 pacientes); los 5 que presentaron paro preoperatorio (7.1%) o transoperatorio  10 (14.2%) tuvieron una mortalidad de 100% y no tuvimos mortalidad en el grupo que presento taponamiento cardiaco los cuales fueron 6 pacientes (8.5%).   

En los pacientes con HGVI se realizó esternotomía media en 73.3%, toracotomia anterolateral izquierda en 20.7% y el 6% requirió abordaje combinado con toracotomia anterolateral derecha con o sin comunicacion transesternal tipo clamshell. 

Los abordajes combinados extratorácicos más frecuentes fueron laparotomía 16% , cervicotomía 10%, supraclavicular 8% y otros 6%.  

Los pacientes con HPGVI  que necesitaron toracotomía resucitativa (21.4%)tuvieron una mortalidad de 86%, al igual que los pacientes con heridas transmediastinales (8.5%) los cuales tuvieron mortalidad del 83.3%, todos estos por arma de fuego.   La mortalidad fue de 80%% en los pacientes que presentaron exanguinación a un hemitorax (64.2%), los cuales en promedio tuvieron hemotorax de 4188cc, en contraste con los que sobrevivieron cuyo promedio global fue de 1700cc. 

La mortalidad relacionada con el mecanismo de trauma fue de 84.6% para las heridas por arma de fuego y de 31.2% para las que fueron por arma cortopunzante.   La mortalidad global fue de 55.7%, el 81.25% murieron en el primer día postoperatorio, y el 65% en el transoperatorio o en las primeras 4 horas del postoperatorio inmediato.  

Las lesiones asociadas más frecuentes fueron  20 heridas pulmonares, seguidas de 7 heridas cardíacas, 2 heridas de esófago, 2 de conducto torácico, 1 de arteria mamaria interna y 1 de traquea. 

Las heridas abdominales asociadas más frecuentes fueron 3 heridas de hígado, 1 de venas suprahepáticas 1 de diafragma y 1de yeyuno.  

Las lesiones cervicales asociadas más frecuentes fueron 2 heridas de vena yugular interna, 2 de yugular externa, 1 de arteria vertebral y una de faringe.  Otras lesiones asociadas fueron 1 de arteria axilar, 1 trauma raquimedular y 1 sección parcial del plejo braquial.  

Discusión:  

Dentro de los  pacientes con heridas penetrantes del torax, el grupo de pacientes con heridas de grandes vasos intratorácicos que ingresan a nuestra institución sigue siendo el de mayor complejidad la cual se refleja en la alta tasa de mortalidad de estas lesiones.  

Es de resaltar la ausencia de pacientes con lesiones por trauma cerrado los cuales en su gran mayoría fallecen antes de ingresar a nustro sercicio de urgencias; la gran cantidad de lesiones por arma de fuego que refleja la utilización cada vez menos controlada de armas por la población civil en nustra ciudad y la experticia de los delincuentes para producir lesiones cada vez más mortales dada la localización central de estas estructuras en el torax. 

Es importante resaltar el hecho de que el 23% de laas ventanas pericárdicas realizadas en nuestra institución resultan ser positivas lo cual permite justificar su utilizacion en todo paciente con heridas precordiales aún en localizaciones menos probables como el epigastrio, el area torácica paraesternal derecha hasta la línea medioclavicular  y en niños las lesiones en cualquier sitio de la caja torácica dado que en muchas ocaciones las ventanas pericárdicas en estas localizaciones resultan ser positivas. 

En los pacientes con sospecha de trauma penetrante de grandes vasos intratorácicos y en los que presentan lesiones con trayectoria transmediastinal, la esternotomia media resulta ser el abordaje mejor indicado al igual que la toracotomia bilateral con comunicacion transesternal tipo Clamshell.    

El hecho de no tener casos de mortalidad en los pacientes quienes ingresan con taponamiento cardíaco por lesiones contenidas intrapericárdicas no comunicadas a alguno de los hemitorax, nos hace suponer que constituye uno de los factores pronósticos favorables más impotantes identificados en el trabajo.

Dr. Juan Carlos Garzón, M.D.

jcgarzon2003@yahoo.es

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REFERENCIAS

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3. Bickell WH, Wall MJ, Pepe PE: Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med 331:1105, 1994

4. Ramphal PS
Penetrating injury to the great vessels. Case reviews and management approaches for West Indian surgeons- West Indian Med J - 2000 Jun; 49(2): 134-7.  

5. Cox ChS, Black CT. Operative treatment of truncal vascular injuries in children and adolescents.J Ped Surg- 1998 Mar; Vol 3, No 3: 462-467  

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 - Am Heart J - 1996 Oct; 132(4): 841-9

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Inci I - World J Surg - 1998 May; 22(5): 438-42

Fulton JO, de Groot KM, Buckels NJ, von Oppell UO

Department of Cardiothoracic Surgery, University of Cape Town.

Forty-four consecutive patients with injuries to the intrathoracic great vessels admitted to our department from January 1982 to June 1994 were reviewed retrospectively. Forty-two patients (95%) sustained stabwounds and 2 (5%) patients had gunshot wounds. The most frequent radiological abnormality was mediastinal widening in 26 patients (59%). Eighteen patients (41%) were haemodynamically stable on admission with the remainder being unstable (46%), agonal (11%) or lifeless (2%). Twenty-two patients (50%) underwent angiography with 1 false-negative study. A total of 48 arterial and 16 venous injuries were identified with the innominate artery (N = 17, 39% of patients) and left innominate vein (N = 8, 18% of patients) the most frequently injured structures. Associated injuries to thoracic viscera occurred in 13 patients (30%). Two patients required cardiopulmonary bypass to repair their injuries. Arterial shunts were not used in any case. Overall mortality was 5% (2/44) and complications occurred in 7 patients (16%).

 

 

   
 

 

 

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Última modificación: Junio 5, 2012