Fase Mediastinal

Una vez establecida la viabilidad del procedimiento, se inicia la disección de las estructuras venosas según sea el caso para cada una de las lobectomías utilizando disección roma con pinzas de ángulo recto y torundas de algodón prensado lo cual facilita la disección y disminuye la morbilidad por sangrado al ser menos abrasivas que las gasas. Un conocimiento completo de la anatomía es mandatorio. Se ha sugerido realizar las ligaduras arteriales antes que las venosas, sin embargo desde el punto de vista técnico es más fácil realizar las venosas primero.

Las ligaduras vasculares se realizan con sutura mecánica vascular teniendo en cuenta que se debe haber realizado una adecuada disección posterior amplia que permita el paso de la endo-grapadora. Se prefiere igualmente no utilizar las grapadoras articuladas ya que se han reportado algunas fallas en los disparos con consecuencias desastrosas (8). En lugar de estas, usar las grapadoras lineales por los puertos convencionales ha mostrado mejores resultados.

Fase Fisural

En la medida que el procedimiento avanza las estructuras vasculares se van haciendo visibles y una parte muy importante es la ubicación de la arteria pulmonar y sus ramas dentro de la fisura. En algunos casos es difícil la disección del hilio lobar (incluso mas que la del hilio pulmonar) por la gran cantidad de ganglios que lo circundan. Las fisuras pueden ser grapadas una vez se tengan ligadas las estructuras arteriales sobre todo en las lobectomías de lóbulos superiores. Sin embargo, para los lóbulos inferiores muchas veces se prefiere realizar ligaduras simultaneas de estructuras vasculares, parénquima pulmonar e incluso bronquios inferiores usando una sola línea de sutura (8).

Fase Bronquial

Usualmente el bronquio es la última estructura en ser dividida y ligada. Una vez disecado con torunda se debe tener en cuenta no devascularizar demasiado, y ligar de forma independiente mientras esto sea posible. En algunos casos se puede ligar de forma simultánea con el parénquima pulmonar usando grapadoras de tejido grueso (cartuchos verdes) y en otros las ligaduras simultáneas pueden incluir la arteria pulmonar (solo para lobectomías inferiores).

Extracción de la pieza

Una parte muy importante del procedimiento es la extracción de la pieza quirúrgica. Se deben seguir ciertos principios para evitar complicaciones. Aunque se han reportado casos de siembras tumorales en los puertos, esta complicación es en realidad infrecuente (9). Siempre se debe utilizar un protector de incisión y en la mayoría de los casos esto se logra simplemente metiendo endoscópicamente la pieza dentro de una bolsa plástica. El lóbulo colapsado e incluso el pulmón colapsado serán fácilmente extraíbles por una incisión utilitaria de 3 o 4 cm si se hace pacientemente y sin fuerza. Se debe evitar la colocación de retractores costales para evitar danos al paquete neuro-vascular intercostal que puede causar dolor crónico.
Es mejor sujetar la pieza por la lesión tumoral o por uno de sus extremos que por el hilio ya que generalmente los bordes del área de la lesión son mas agudos y los diámetros transversos son menores.

Nunca se debe olvidar el manejo de los nódulos linfáticos mediastinales. Hoy en día sigue habiendo controversia en cuanto al manejo óptimo de los ganglios mediastinales y algunos grupos siguen haciendo vaciamientos completos y otros solamente muestreos (10). Desde el punto de vista técnico, las dos opciones son factibles de realizar por vía endoscópica, obviamente con un aumento importante del tiempo quirúrgico para los que prefieren hacer vaciamientos completos. Muy seguramente el manejo ideal de los ganglios linfáticos mediastinales derivara mas del futuro entendimiento de la biología tumoral que de el uso de determinada técnica quirúrgica. Al lado derecho algunas veces la disección se facilita al ligar la vena ázigos, aunque esta maniobra no es mandatoria. Al lado izquierdo se debe tener siempre presente identificar el vago y el recurrente izquierdo antes de cortar estructuras en la ventana aorto-pulmonar. En los casos en que se hace vaciamiento ganglionar completo mediastinal, los estudios indican que no hay diferencia significativa entre hacerlo en forma abierta o de forma video-asistida (11).