Evaluación Preoperatoria

El paciente es evaluado como para cualquier cirugía abierta convencional. Se debe realizar una adecuado diagnostico preoperatorio y estadificación en los casos demostrados de cáncer pulmonar (5). Todo paciente debe llevar broncoscopia preoperatoria para descartar compromiso endobronquial que contraindicaría el procedimiento.

Una adecuada valoración de la función pulmonar es mandatoria y en general se siguen los mismos criterios para resección pulmonar como en cirugía abierta. Aunque estudios recientes sugieren una mejor tolerancia al procedimiento en pacientes operados de forma video-asistida que en abierta convencional (6,7)

Manejo Intraoperatorio

La intubación con tubo de doble luz es indispensable y la imposibilidad de tolerar la ventilación selectiva contraindica el procedimiento. El paciente es colocado en decúbito lateral con rollo axilar y flexión de la mesa operatoria inmediatamente por debajo del tórax para abrir los espacios intercostales y bajar la pelvis. De esta forma la pelvis no interviene con el libre movimiento de la cámara.

Se sugiere que el cirujano se ubique en la parte anterior del paciente con el fin de tener mejor control de las estructuras vasculares ya que el hilio pulmonar por VATS se hace mas accesible por esta vía que por vía posterior al contrario que en cirugía abierta. El primer ayudante que preferiblemente puede ser otro cirujano de tórax se ubica del mismo lado del cirujano y maneja la cámara. Se prefiere utilizar el lente de 30 grados ya que la visibilidad es muy superior al de cero grados y los ángulos visuales son mas fácilmente modificables. La utilización de un segundo monitor facilita la visualización al segundo ayudante que se ubica delante del cirujano y a la instrumentadora que se ubica en ese mismo lado.


Selección de Puertos

En general se requieren tres puertos para la realización de una lobectomía toracoscopica, aunque dependiendo de la escuela algunos grupos utilizan cuatro o mas puertos y otros solo dos. El primer trocar se ubica en el séptimo espacio intercostal con línea axilar anterior y los otros dos se ubican bajo visión toracoscópica según los hallazgos y la localización de la lesión entre el cuarto y sexto espacio dependiendo del lóbulo que se vaya a resecar. La tercera incisión (anterior) se extiende por tres o cuatro cm. de forma que se convierte en la toracotomía utilitaria por la cual se opera y se extrae la pieza quirúrgica. Se prefiere realizar esta incisión en el surco inframamario en las mujeres para un mejor resultado estético.

Después de una meticulosa inspección de la cavidad pleural se realiza liberación completa de las adherencias parieto-pulmonares obteniendo una completa movilización pulmonar que es clave para llevar a cabo resecciones video-asistidas. Lesiones grandes, adheridas a la pared, con fisuras incompletas son indicaciones de convertir a cirugía abierta.

El procedimiento sigue los mismos principios de la cirugía abierta, así se han definido las mismas fases con algunas diferencias técnicas.

Dr. Juan Carlos Garzón, M.D.

jcgarzon2003@yahoo.es

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