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En cuanto a la patología psiquiátrica podemos encontrar los
siguientes síndromes:
DEMENCIA
Este trastorno
se menciona en la cuarta edición del Manual Diagnostico y
Estadístico de los trastornos mentales DSM-IV como la Demencia
debida a enfermedad por VIH (294.9). Se trata de la “presencia de
una demencia que se considera consecuencia fisiopatológica directa
de la enfermedad del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) “;
gran proporción de pacientes infectados por el VIH presenta una
encefalopatía por VIH; también deberían considerarse otras causas
de demencia en estos pacientes: como infecciones, neoplasias del
sistema nerviosos central (SNC) y anormalidades del mismo por
trastornos sistémicos y endocrinopatías, y respuestas adversas del
SNC a fármacos. La demencia asociada al VIH muestra una
destrucción multifocal de la materia blanca y de las estructuras
subcorticales cuyos síntomas sobresalientes incluyen un
funcionamiento lento en la cognición (conocimiento, compresión,
razonamiento), memoria empobrecida y dificultad en realizar tareas
complejas; hay un deterioro en el funcionamiento diario. Es un
signo de mal pronóstico y entre un 50 al 75% de los pacientes con
demencia mueren en un plazo de 6 meses.
En la décima edición de la clasificación estadística internacional
de las enfermedades y trastornos relacionados con la salud (CIE-10),
la demencia en la enfermedad por VIH se menciona dentro de los
trastornos mentales orgánicos, incluyendo los sintomáticos; está
definida como “un trastorno caracterizado por deficiencias
cognoscitivas que cumple criterios clínicos diagnósticos de
demencia, en ausencia de enfermedad concurrente u otra enfermedad
que no sea infección por VIH que pueda explicar estos hallazgos”.
También se incluyen el complejo demencia -SIDA y la encefalopatía
por VIH o la encefalitis subaguda.
DELIRIUM
Como lo define el DSM IV, el delirium es una alteración de la
conciencia con disminución de la capacidad para centrar, mantener
o dirigir la atención; hay un cambio en las funciones
cognoscitivas (como déficit de memoria, desorientación, alteración
del lenguaje) o presencia de alteraciones perceptivas. Se puede
deber a las mismas causas que conducen a la demencia en los
pacientes infectados por VIH. Los estados de delirium se
clasifican tanto por un aumento como por una disminución de la
actividad.
Probablemente este síndrome es infradiagnosticado; al observar el
delirium es importante corregir la razón fundamental que lo causa;
de otra manera, el riesgo de muerte es alto. Existen muchas
fuentes potenciales para causar delirium en pacientes por VIH, la
más común es provocada por los efectos secundarios de los
medicamentos usados para el tratamiento del VIH y el SIDA. La
causa de delirium en pacientes VIH positivos esta en cierta parte
ligado a la situación inmunológica del paciente.
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Se pueden presentar cuadros severos dentro de un curso crónico de
ansiedad o en un ataque repentino del mismo. Algunos autores
informan que los trastornos de ansiedad observados en pacientes
con SIDA ocurren con la misma frecuencia con que se aparecen en la
población en general. Son usuales el trastorno por ansiedad
generalizado, el trastorno por estrés postraumático y el trastorno
obsesivo compulsivo.
TRASTORNOS ADAPTATIVOS
Se observa el trastorno de ansiedad o depresión reactiva en un 5 a
20% de los pacientes infectados con VIH; se presenta con mayor
incidencia en algunos grupos especiales de población como los que
prestan servicio militar y en los encontrados en las prisiones.
ALTERACIONES DEL AFECTO
- Trastornos depresivos
Los cuadros depresivos de moderada intensidad pueden aparecer en
cualquier momento dentro del curso de la infección por VIH, pero
son más severos cuando se le comunica al paciente su
seropositividad; no es raro encontrar en esta circunstancia un
gran riesgo de suicidio. Se dice que entre un 4 y 40% de los
pacientes infectados cumplen los criterios diagnósticos de una
enfermedad depresiva. Hay varios factores relacionados con la
depresión en los pacientes con SIDA. Uno de ellos cuando el
paciente comprende o entiende que la enfermedad esta avanzada;
otra, cuando se percata de la gravedad de la enfermedad; también
se asocia con depresión, los trastornos neurológicos hallados con
la demencia subcortical y que son similares a la demencia en la
enfermedad de Parkinson y la de Huntington. Se considera que la
importancia de tratar la depresión
En pacientes con demencia, es porque el estrés y la depresión
están vinculadas estrechamente con el deterioro del estado
inmunológico.
- Síndromes maníacos
Es frecuente la aparición de estos síndromes como secundarios al
trastorno del sistema nervioso central. La infección del VIH en
las zonas subcorticales del cerebro con influencia en la
regulación y modulación de los estados afectivos impactando la
esfera cognoscitiva junto con una oscilación del estado de ánimo,
es la razón por la cual se presentan los cuadros maníacos. Es
frecuente que estos se exhiban dentro del curso avanzado de la
enfermedad. Sin embargo, algunos pacientes con historia personal o
familiar de trastorno en el estado de humor pueden sufrir, en el
curso más temprano de la enfermedad, síndromes maníacos. Hay una
alta prevalencia de estos cuadros en pacientes con demencia.
También, la aparición de manía puede ser secundaria al tratamiento
con zidovudina.
- Suicidio
La ideación suicida puede ser manifestación de una enfermedad
depresiva como expresión del deseo del paciente por tener el
control ultimo sobre su vida cuando no tolera los síntomas de la
enfermedad. Es lo que algunos autores denominan el “ suicidio
racional”, para diferenciarlo de la acción suicida que se presenta
en otros contextos. Lógicamente, este aspecto es muy discutido
entre muchos clínicos cuando cuestionan que ningún suicidio es “
racional”. Se ha llegado a demostrar que la mayoría de los
pacientes terminales que llegaron a cometer suicidio, padecían una
severa depresión o tenían alteraciones en las funciones cognitivas
que les desviaba los juicios y raciocinios y impidiéndoles tomar
decisiones en forma adecuada. Se dice que los pacientes con un
grado avanzado en su infección por VIH tiene 30 veces más riesgo
de suicidio que los VIH negativos; por esto, se debe practicar una
evaluación muy completa del potencial de suicidio en los pacientes
con una infección avanzada. Los factores de riesgo de suicidio
entre los pacientes infectados son los de tener amigos que
fallecieron por el SIDA, por las recaídas, por los escollos
sociales relacionados con la homosexualidad, por el deficiente
apoyo social y financiero y la presencia de demencia o delirium.
ABUSO DE SUSTANCIAS
El abuso de drogas intravenosas es el factor de mayor riesgo para
llegar a tener un VIH positivo; así mismo, el alcohol y el abuso
de sustancias pueden conducir a efectos desinhibitorios para los
comportamientos sexuales indiscriminados y promiscuos.
Muchos pacientes con VIH se pueden convertir en abusadores y
adictos de sustancias psicoactivas por el solo hecho de compensar
o aliviar su depresión o ansiedad.
TRASTORNOS PSICÓTICOS
Son trastornos de aparición frecuente con alteraciones en la
sensopersepción (alucinaciones visuales o auditivas) y a veces con
perturbaciones en el contenido del pensamiento, donde se hacen
evidentes delirios de grandeza (que pueden acompañar a los
síndromes maníacos) o persecutorios.
Estos trastornos ocurren muchas veces dentro del contexto de un
deterioro cognitivo o pueden constituirse como la única
manifestación psicopatológica. La clasificación de estos
trastornos plantea diversos problemas. Varios de ellos estarían
dentro de los trastornos mentales orgánicos. Cuando se presenta la
psicosis en el inicio de la enfermedad, se debe descartar la
encefalopatía por VIH. También puede coincidir con un trastorno
psiquiátrico previo como una esquizofrenia, un trastorno
esquizoafectivo o un trastorno esquizofreniforme. Se han descrito
episodios psicóticos breves durante la enfermedad. Algunos
fármacos usados durante el tratamiento de la enfermedad pueden
facilitar sintomatología psicótica por sus efectos psicoactivos o
dopaminérgicos.
TRASTORNOS OBSESIVOS
La mayoría de los que lo padecen son pacientes que pertenecen a
grupos de alto riesgo, seronegativos y que no tienen la
enfermedad, pero su pensamiento contiene ideas obsesivas sobre la
posibilidad de contraer el virus.
Algunos se tranquilizan cuando conocen resultados negativos
repetidos en los análisis del suero, pero otros permanecen
obsesionados e intranquilos con la idea de un período de
incubación prolongado; aquí se logra observar síntomas como
ansiedad generalizada, crisis de angustia, trastorno obsesivo
compulsivo e hipocondría y hasta podrían convertirse en cuadros
delirantes.
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Aunque en propiedad no se distinguen trastornos de personalidad
provocados por el VIH o el SIDA no es raro encontrar pacientes que
previamente presentaban un trastorno de la personalidad; por lo
tanto ambas pueden coexistir. En el DSM IV se hace referencia al
cambio de personalidad debido a enfermedad médica y cuya etiología
usualmente está relacionada con alteraciones a nivel cerebral. Se
expresa como una modificación persistente de la personalidad
representada en una variación de las características anteriores
del patrón de personalidad en el individuo. Uno de los rasgos
predominantes en los cambios de la personalidad, es el ocasionado
por el daño en el control de la expresión de las emociones y de
los impulsos.
TRASTORNOS DEL SUEÑO
Existe disminución en la calidad del sueño, dificultades en la
conciliación del mismo, sueños fragmentados y un despertar
temprano; estas alteraciones pueden ser provocadas o no, por los
tratamientos farmacológicos o el estrés psicológico.
SINDROMES DOLOROSOS
Ya se está reconociendo los síndromes dolorosos relacionados con
la enfermedad del VIH. Los trastornos psiquiátricos pueden
complicar la presencia del dolor y muchas veces se requiere la
intervención de anestesiólogos, neurólogos e internistas con el
personal de salud mental. El dolor suele presentarse como una
persistente y desagradable neuropatía senso-motora, con
disestesias, disminución de la sensibilidad, reflejos distales
reducidos y debilidad distal. Los dolores en el rostro y en el
tronco son similares a los que se presentan en las neuralgias
postherpéticas. Algunos fármacos utilizados en el tratamiento del
SIDA pueden producir cefaléa crónica que incluso persiste luego de
la interrupción de los mismos (por ejemplo con la zidovudina).
ASPECTOS DEL TRATAMIENTO
Aunque el propósito de este capítulo no pretende profundizar sobre
el tratamiento médico integral en la infección por VIH SIDA, vamos
a mencionar algunas consideraciones dentro del abordaje
psicofarmacoterapéutico.
Es necesario un acercamiento y trabajo multidisciplinario en donde
un equipo de salud mental forme parte del grupo terapéutico; sus
integrantes deberán estar familiarizados con la evolución y manejo
tanto psicoterapéutico, conductual, y psicofarmacológico
conociendo a su vez las complicaciones médicas de la enfermedad y
de los tratamientos empleados. Sabemos que en cuanto a la
intervención psiquiátrica cada vez es más frecuente la
administración de psicofármacos en este tipo de pacientes. De
igual manera, dentro de los avances en el tratamiento médico en la
infección por VIH, cada vez toma más fuerza la importancia que
tiene la psicoterapia como el eje central en la asistencia y en el
apoyo de estos pacientes; algunos autores consideran que es quizás
en esta enfermedad, más que ninguna otra existe la gran relación
entre los síntomas físicos y psicológicos.
La Organización Mundial de la Salud ha recomendado una serie de
medidas para tener en cuenta cuando se participa en el manejo con
los enfermos de SIDA siendo bastante sencillas y que establecidas
dentro de un protocolo diario hacen que aparte de la buena
voluntad y dedicación se logre estar bien preparado para que todas
las intervenciones busquen facilitar los mecanismos adaptativos y
así afrontar la enfermedad, tanto en el paciente como con el
equipo multidisciplinario. El grupo de profesionales adiestrados
en estas tareas deberá estar en capacidad de abordar el tema,
teniendo muy claro los planteamientos que se le harán a los
enfermos de acuerdo con la situación psicológica especial que esté
cursando e intentar modificar hábitos de conducta.
Las intervenciones psicoterapéuticas son necesarias en el manejo
del paciente seropositivo, aunque esté asintomático; asociado al
SIDA se originan muchas reacciones cargadas de afectividad que es
necesario reconocer y controlar. El comprender la constelación de
reacciones emocionales que promueve el SIDA, el predeterminar sus
consecuencias e introducir en los enfermos un espacio en donde
asuman su enfermedad, se constituye en una de las tareas
primordiales del psicoterapeuta.
Para poder afrontar la enfermedad estos pacientes requieren gran
apoyo familiar, por que demandan mayor cariño y atención. En lo
posible hay que tratar de inculcarles valores que les conduzca a
tolerar su situación y cumplir las indicaciones terapéuticas. Se
debe estar alerta a las nuevas circunstancias sociales y
familiares que se generan fortaleciendo valores para que le den
más sentido a su vida. Una gran ayuda en la asistencia a los
pacientes y a sus familiares la conforman la creación de grupos de
autoayuda.
De todas maneras, lo que aún constituye como fundamental en el
abordaje de la infección por VIH es la prevención; esto implica
proteger a las personas que contraen la enfermedad (prevención
primaria) y de modificar el curso de la misma (prevención
secundaria). La información sobre prácticas sexuales seguras y el
evitar compartir agujas hipodérmicas contaminadas, hace parte del
programa de información que conlleva la prevención.
Infortunadamente, algunas medidas preventivas se complican dada la
complejidad de los valores socio- culturales y religiosos que
rodean a la orientación sexual, control de la natalidad y el abuso
de sustancias.
Es por esto, que al igual que se debe evaluar integralmente aun
paciente se debe conocer muy claramente los sistemas de apoyo con
los que él cuenta. Así mismo, la neutralidad que debe asumir el
terapeuta debe ser de tal manera en que el paciente no se sienta
juzgado en sus comportamientos presentes o pasados. Es definitivo
el calor y el sentimiento de confianza con la empatía en el
paciente. La comunidad homosexual ha fortalecido la red de apoyo a
las personas infectadas por VIH, tanto a los homosexuales como
bisexuales y por supuesto no se debe desconocer la participación
de este grupo de personas en el tratamiento de los enfermos.
FARMACOTERAPIA
Nombremos algunos fármacos utilizados en el tratamiento de la
infección por VIH:
1)
Análogos de nucleósdidos inhibidores de la transcriptasa
Didanosina
Lamivudina
Estaduvina
Zalcitabina
Zidovudina
2) Inhibidores de transcriptasa no nucleósidos
Delavirdina
Viviratina
3) Inhibidores de proteasa
Indinavir
Ritonavir
Saquinavir
En la psicofarmacoterapia nuevamente se hace énfasis sobre la
importancia de un manejo paralelo psicoterapéutico; una vez
identificado el síndrome que esté cursando se deberá elegir el
psicofármaco de mayor utilidad con un perfil de seguridad muy
amplio conociendo los mecanismos de interacción con otras medidas
farmacológicas. Obviamente lo fundamental es tratar la enfermedad
de base sin tener que recurrir a la polifarmacia; esta última es
una práctica que muchas veces realizamos y que de pronto lo que
inconscientemente hacemos es “ alejarnos “ del paciente aunque
conscientemente nuestra pretensión sea el ayudarlo. No podemos
desconocer que esta enfermedad moviliza muchas inquietudes y
prejuicios internos.
En la demencia no existe un tratamiento específico para el
desorden cognitivo. La zidovudina ha mostrado mejoría en los
trastornos asociados a este síndrome y también ha sido útil, en
algunos casos en la prevención del inicio de la encefalopatía por
VIH. Dado que los pacientes infectados por VIH son susceptibles de
padecer delirium, se deberá evitar la formulación de medicamentos
psicoactivos con actividad anticolinérgica significativa. Sin
embargo puede ser necesario el uso de antagonistas dopaminérgicos
como el haloperidol para el control de la agitación, buscando la
dosis más baja y efectiva posible, tratando de evitar la aparición
del síndrome neuroléptico maligno que nos complicaría la
situación. Hasta donde sea posible se debería evitar el uso de
benzodiacepinas que podrían crear mayor confusión y compromiso en
la función cognitiva; si son necesarias, lo más recomendable es
usarlas en una mínima dosis o menor que la dosis usual.
Igualmente, si están indicados los antidepresivos u otros
antipsicóticos, lo mejor es hacerlo en concentraciones bajas.
En los trastornos de ansiedad, la psicoterapia es más adecuada;
pero si se requiere la medicación ansiolítica se recomiendan las
benzodiacepinas y los tranquilizantes no benzodiacepínicos (como
buspirona); igualmente algunos antidepresivos pueden ser
beneficiosos. En las benzodiacepinas se prefieren las de vida
media corta o media.
En los síndromes depresivos no es recomendable el uso de
antidepresivos en dosis agresivas al inicio del tratamiento; éstas
deben incrementarse lentamente hasta el rango terapéutico; son
efectivos los tricíclicos y los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina y aquellos que posean muy poca actividad
anticolinérgica. Si no hay mejoría con los antidepresivos luego
del tiempo y la dosis razonablemente esperada, se recomiendan los
fármacos simpaticomiméticos o psicoestimulantes como metilfenidato,
dextroanfetamina o pemolina. Muchos prefieren el metilfenidato. De
todas maneras hay que tener muy en cuenta las contraindicaciones
que tienen los psicoestimulantes en los abusadores o adictos de
fármacos, en algunos pacientes con trastornos del sistema nervioso
central, en arritmias cardiacas y en hipertensión. La terapia
electroconvulsiva es efectiva en pacientes cuya depresión exige un
tratamiento urgente o han fracasado otras medidas farmacológicas;
al tenerla en cuenta se deberá descartar la ausencia de aumento de
presión intracraneal y en las lesiones del sistema nervioso
central que ocupen espacio.
En los síndromes maníacos se acude a los antipsicóticos en dosis
bajas como el haloperidol y la risperidona o con los que el
clínico esté mejor familiarizado; el clonazepam ha sido de gran
utilidad si el paciente no tolera antipsicóticos o el carbonato de
litio. Este último se recomienda como tratamiento en pacientes que
exhiben un síndrome maníaco y están en tratamiento con zidovudina;
también en aquellos pacientes con trastorno bipolar I y que
anteriormente hubieran recibido el litio. Por supuesto que el
manejo con el carbonato de litio deberá ser del especialista quien
conoce todos los argumentos para su adecuado control. Los
anticonvulsivantes moduladores del afecto como la carbamazepina y
el ácido valproico también son efectivos en los síndromes maníacos
aunque con la carbamazepina hay que tener la precaución de la
aparición de discrasias sanguíneas graves (1 de cada 125.000
pacientes) y que no exista evidencia de supresión de la médula
ósea. Los anticonvulsivantes son tenidos en cuenta cuando hay
descontrol episódico de la conducta. En los trastornos del sueño
se hacen manejos sintomáticos con agentes no benzodiacepínicos
como el trazodone. En los síndromes dolorosos, aparte de reconocer
y mejorar la situación que los origina, son útiles los
antidepresivos tricíclicos en dosis bajas o la dosis ajustada para
cada paciente. Igualmente, la fenitoína o carbamazepina pueden ser
formuladas en las mismas concentraciones terapéuticas para el
control de las crisis convulsivas. En la neuralgia post-herpética
se podrá tener en cuenta la capsaicina tópica y el clonazepam. Los
agentes anti-inflamatorios no esteroides pueden ser tenidos en
cuenta en algunos procesos específicos aunque el acetaminofén
deberá ser evitado porque puede disminuir el metabolismo de la
zidovudina.
En los trastornos psicóticos se emplean los psicofármacos que
menos efectos extrapiramidales provoquen pero que logren controlar
la sintomatología. Se recomiendan haloperidol, tioridazina,
flufenazina, molindona, clorpromazina y los antipsicóticos con los
que el clínico esté perfectamente familiarizado y en los que pueda
preveer o vigilar los efectos secundarios desagradables.
PSICOTERAPIA
Esta deberá centrarse en identificar o reconocer los aspectos
psicodinámicos más relevantes como son la culpabilidad, la
autoestima y lo relacionado con la muerte. Algunos pacientes
asumen el desarrollo del SIDA como un castigo por su estilo de
vida y por ello se debe analizar muy bien los sentimientos de
culpa. Aparecen, también, preocupaciones por la divulgación que se
pueda tener de su enfermedad en su trabajo, en su núcleo familiar
y social, con los seguros de vida y con aspectos religiosos. Se
recomienda la terapia individual breve o de larga duración y de
apoyo, cognoscitiva, conductual o psicodinámica. La terapia en
grupo también es efectiva. En ocasiones se complementa la
psicoterapia con ansiolíticos durante un corto tiempo (máximo tres
semanas). Muy importante, saber orientar y aconsejar a los
abusadores de sustancias y a los miembros sanos de grupos de alto
riesgo. A veces es necesaria la psicoterapia breve, intensiva y de
urgencia en las etapas iniciales de la enfermedad con un trabajo
directo hacia la introspección. En los terapeutas se deben
reconocer los fenómenos contratransferenciales para que no
interfieran en el tratamiento con los pacientes.
Con frecuencia se ha identificado el Síndrome de Burnout o
Síndrome de desgaste en los terapeutas que manejan pacientes
infectados por VIH. Se ha demostrado que los terapeutas que
valoran un gran número de pacientes infectados por VIH en un corto
período de tiempo están más expuestos al estrés que aquellos que
atienden menos durante más tiempo. Además los terapeutas que hacen
frente a esta enfermedad, tienden a sufrir algunos problemas como
es el temor al contagio, la incomodidad en el manejo de los
trastornos emocionales, y pueden sentirse afectados por los
relatos que algunos pacientes hacen y que seguramente son
contrarios al del personal en salud. El Síndrome de Burnout o de
desgaste se caracteriza por pérdida progresiva de idealismo y de
objetivos, fatiga crónica, cefalea, insomnio, trastornos
gastrointestinales, pérdida de peso, dolores inespecíficos y
diversos, asociados con algunos síntomas depresivos como
inseguridad, pesimismo, irritabilidad, dificultad en la
concentración, tristeza, falta de energía y hasta desinterés por
el paciente. Es importante saber prevenir al terapeuta ya que esto
logra afectar su calidad en la atención profesional y a su vida
personal y familiar.
Claro que hay que tener muy en cuenta la particularidad de cada
terapeuta y sus condiciones laborales. También ellos tienen su
historia psicológica personal.
Lo que logra disminuir el Síndrome de Burnout es el advertir de
esta situación, reforzar las medidas de apoyo social con un
reconocimiento adecuado, emplear condiciones de trabajo más
flexibles como rotación de áreas, tiempos de descanso y
participación en las normas de organización.
En los niños que padecen de SIDA se les debe rodear de todo el
cariño y comprensión posible, permitiéndoles que continúen su vida
dentro de un absoluto marco de armonía y tranquilidad. Muchos de
ellos requerirán escolarización especial, asistencia en hogares
protegidos o residencias adoptivas si sus progenitores no pueden
ocuparse de ellos. Aquellos que no tengan trastornos neurológicos
incapacitantes podrán asistir a colegios normales sin que expongan
a sus compañeros en riesgo de infección con tan solo algunas
normas de conductas sanas y razonables.
El SIDA es una enfermedad no solamente mortal; es también una
enfermedad que genera mucho sufrimiento humano, muchos juicios
inadecuados, muchos aspectos desconocidos y que solamente con una
gran dedicación y mística que con nuestro trabajo y por nuestros
pacientes, sabremos mitigar.
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