Osteoporosis – La Osteoporosis es una enfermedad que cuenta con diversas ayudas. La Osteoporosis por ejemplo cuenta con los cada día más conocidos MARCADORES DE RECAMBIO ÓSEO, de inmensa utilidad en la Osteoporosis. El artículo que aquí presentamos no es de forma directa sobre la Osteoporosis, pero si sobre algo íntimamente relacionado con la Osteoporosis.

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INTRODUCCION

No es fácil hablar de Marcadores de Recambio Óseo, en un país donde su uso no se ha generalizado lo suficiente como para tener una experiencia propia.

Su utilidad esta estrechamente relacionada con la Osteoporosis, enfermedad definida como una alteración esquelética que compromete la fortaleza (resistencia) del hueso y que predispone a fracturas. La fortaleza del hueso va en proporción directa a la capacidad del hueso para resistir a una fractura cuando este es sometido a un estrés externo.

Desafortunadamente no contamos con métodos directos para medir la fortaleza; estas pruebas se han realizado en huesos de cadáveres, sometiendo tanto el cuello femoral como en la vertebras a fuerza externas hasta producir fractura (figura 1). A estos huesos se les realizo previamente medición de su Densidad Mineral Ósea (DMO) a través de una Densitometria Ósea Dual de Rayos X (DEXA), y se encontró una perfecta correlación entre la carga externa necesaria para producir fractura y la medición del la DMO, concluyendo que la medición de la DMO se correlaciona estrechamente con la resistencia del hueso (1,2).

Figura 1

La medición de la DMO, es el “gold estándar” para diagnosticar la osteoporosis, se puede decir que la DMO puede predecir el riego de fractura, tanto como la Hipertensión Arterial es capaz de predecir el riesgo de trombosis cerebral.

A pesar de lo anterior la medición de la DMO no es un método perfecto, ya que muchas de las fracturas (hasta un 60%) se producen sin presencia osteoporosis, es decir paciente con DMO normal o con osteopenia, un grado menos avanzado que la osteoporosis. (3)

Esto ha llevado a la búsqueda de nuevos métodos que nos permitan predecir le riesgo de fractura, y es aquí donde los MRO empiezan a cobrar importancia.

REMODELACION ÓSEA

Predecir el riesgo de fractura es la principal herramienta clínica que tenemos para disminuir la morbilidad y mortalidad asociada a las fracturas.

Quizás los dos más importantes predictores clínicos son la edad y el peso. A mayor edad mayor riesgo de fractura, a menor peso mayor riego de fractura. Queda claro que otra forma de hacer esta predicción, es la medicion de la DMO.

Pues bien los MRO nos permiten también predecir el riesgo de fractura. Para entender los MRO hay que iniciar por explicar el proceso de Remodelación Osea. En condiciones normales el 80% de la masa esquelética de un individuo es hueso cortical y el 20% de hueso trabecular o esponjoso, el primero abundante a nivel de cuello femoral y el segundo a nivel vertebral. Con la deambulacion diaria el hueso sufre un desgaste, en veces con presencia de microfracturas que solo podrían ser detectadas con biopsias de hueso. Por lo tanto se requiere de un mecanismo que continuamente este reparando estas fallas, es decir reemplazando hueso envejecido y posiblemente dañado por uno mas joven y de mejor calidad, proceso conocido como remodelación ósea (RO).

Las dos células mas importantes que intervienen en la RO son el osteoclasto y el osteoblasto (figura 2); el primero se encarga a través de producción de una serie de enzimas y sustancias líticas, degradar el hueso comprometido, y la segunda de producir el osteoide, formado de colágeno tipo 1 para rellenar las cavidades dejadas por el osteoclasto, y que posteriormente se calcifican mediante el porceso de mineralización , produciendo finalmente un hueso terminal y de mejor calidad.

Figura 2

Todas esas moléculas producidas durante este proceso se pueden medir a nivel sanguíneo o en la orina agrupándose bajo el nombre de Marcadores de Recambio Oseo.

TIPOS DE MARCADORES de RECAMBIO ÓSEO (tabla 1)

Los MRO se pueden dividir en dos grandes grupos, aquellos marcadores de formación ósea, y que reflejan la actividad del osteoblasto y los marcadores de resorción ósea, que reflejan la actividad del osteoclasto. Desafortunadamente, muchas de estas sustancias no son de exclusividad de hueso, y pueden estar aumentadas en otras patologías, lo que hace que los marcadores óseo pierdan especificidad.

Marcadores de Formación Ósea

Si miramos al hueso como un tejido rico en colágeno (osteoide) que luego se calcifica (mineralización), los marcadores de formación tiene que ver con le proceso de producción de colágeno, especialmente colágeno tipo 1. Este esta formado por dos cadenas alfa 1 y una cadena alfa 2 (figura 3); durante el proceso de formación el osteoblasto produce la Fosfatasa Alcalina óseo especifica, la Osteocalcina, el propeptido C terminal del procolageno tipo 1 (PICP) y el propeptido N-terminal del procolageno tipo 1 (PINP), y en general se encuentran elevados cuando el proceso de formación ósea se encuentra activado, como por ejemplo durante el tratamiento con drogas anabólicas como el teraparatide (analogo de la PTH)

Figura 3

Marcadors de Resorcion Óseo

Durante el proceso de destrucción o resorción ósea, protagonizado por el osteoclasto, se liberan una serie de sustancias como la hidroxiprolina, que es una aminoácido abundante en el colageno, pero que lamentablemente también se encuentra en el colágeno de la dieta, lo que no nos permite de una manera especifica concluir con base a este único marcador una alteración metabolica del hueso . Las priridolinas y las deoxipiridonolinas estabilizan a través de enlaces las diferentes fibras de colágeno (figura 4), siendo liberados durante el proceso de resorción ósea. Se miden en la segunda orina del día y se conocen mas popularmente como los Pyrilinks-D.

Figura 4

Otras sustancias liberado durante el proceso de resorción óseo son los péptidos terminales, o telopeptidos, se o pueden medir tanto en plasma como en orina, y los hay de dos tipos el C terminal (carboxi-terminal o C telepeptido) y N terminal (amino termianal o N Telopeptido), se recomienda medirlos en la segunda orina del día, y en plasma en la mañana luego de un ayuno de 12 horas durante la noche.

Otro marcador menos sensible, pero mas economico es la relación calcio/creatinina urinaria, la cual se aumenta con le proceso resortivos; sin embargo su sensibilidad es baja porque varia según la el umbral de absorcion renal cálcica, y se elevaria también con el calcio de la dieta.

Entendido lo anterior, podemos concluir que un aumento de la resorcion ósea va a afectar de manera simultanea la densidad mineral ósea y la microarquitectura, afectando de una manera sinérgica la fortaleza del hueso y por lo tanto aumentando el riesgo de fractura (figura 5 )

Figura 5

UTILIDAD DE LOS MARCADORES OSEOS

Los MRO no son de utilidad para hacer el diagnostico de osteoporosis. Su utilidad radica en que pueden predecir el riesgo de fractura y nos puede ayudar a monitorear la eficacia de un manejo antiresortivo en terapias instauradas en pacientes con osetoporosis: se ha demostrado que a un mayor recambio, mayor índice de perdida ósea y aumento de fracturas (13),por lo tanto una disminución del recambio óseo se relaciona a un menor índice de fracturas.(14); una paciente a la que se inicia terapia antiresortiva con algún bifisfonato con niveles altos de MRO, debe normalizar(disminuir) tanto marcadores de resorción como de formación ósea como resultado de una terapia efectiva.
Se entenderá entonces que la medicion de los MRO tambien facilitaran la adherencia por parte del paciente al manejo farmacológico, ya que la “normalización” de los MRO ante la óptica del paciente es un beneficio medible y por lo tanto estimula el cumplimiento de la posologia.

Uno de los estudios mas importantes que correlaciono los MRO y riesgo de fracturas fue el estudio EPIDOS (13), demostrando que una disminución de los niveles de C telopeptidos disminuía el riesgo de fractura de cadera. Estudio con residronato (15) y con alendronato (16), drogas utilizadas en la Osteoporosis, encontraron que a mayor reducción en los marcadores oseos mayor reducción del riesgo de fractura. Se puede decir que una reducción significativa de los MRO, explican entre el 40 a 70% del efecto antifractura de los medicamentos antiresotivos (17).
Otra aplicación es en paciente en edad perimeopausica, con densitometrias ósea en rango de osteopenia, en las que la inidicacion de una terapia antiresotiva no es clara; teniendo en cuenta los conceptos ya expuestos, la elevación de MRO seria casi una indicacion de inicio de terapia antiresotiva en estaa pacientes, en cambio MRO en valores normales (premenopausicos) nos obligaría a ser mas conservadores.
Pacientes con DMO bajas con MRO normales se presentan en trastorno del proceso de mineralización óseo como Osteomalacia, enfermedad en la cual no hay destrucción del oesteoide, sino que por deficiencia de los niveles de vitamina D, se compromete el proceso de mineralización.

Conclusiones
Los marcadores de recambio óseo junto a los rangos de mineralización ósea son la mejor herramienta para tomar decisiones terapéuticas en pacientes con patologías asociadas al hueso, básicamente la osteoporosis; su medicion dinámica, debería ser una conducta en todo paciente que se interviene con drogas que modifican el ciclo de recambio óseo.