Se denomina mancha en la piel a las zonas con alteración del color de la piel cuyo tamaño sobrepasa usualmente los 1- 2 centímetros cuadrados. El tratamiento de las manchas de la piel con láser requiere el común acuerdo con su estructura. Se considera al láser como el mejor recurso para el tratamiento de las manchas hiperpigmentadas congénitas en donde el láser conmutado posibilita el tratamiento de mayor extensión de la piel. Las manchas rojas o vasculares son también lesiones congénitas con indicación clara para el tratamiento con láser debido a su mayor selectividad. El láser también se usa con para el tratamiento de manchas no congénitas como el melasma y por fotodaño solar.

Las manchas congénitas café claro o café con leche corresponden a zonas de mayor actividad pigmentaria sin aumento de la cantidad de células productoras de pigmento, los melanocitos. Esto significa que son como pecas grandes las cuales responden a los efectos de estímulo de la luz si la estimulación es baja y debieran ser destruidas si la exposición es mayor. Si se tratan las efélides o “pecas” de la cara con láser, normalmente recurren todas en muy poco tiempo. Esta mala respuesta parece corresponder a la aplicación de exposiciones subóptimas. Cuando se aplica el láser en las manchas café con leche se obtienen respuestas variables que tienden a dejar más clara la piel en los pacientes de tez más clara y en los más morenos reacciones temporales de hiperpigmentación. Los resultados entonces, tienden a no ser muy uniformes y se debe seleccionar bien el paciente para iniciar un tratamiento. El tipo de láser más usado es el conmutado o Q-Switched el cual realiza disparos muy cortos, en nanosegundos. En casos de mayor pigmentación se observa mejor aclaración de las lesiones con láseres pulsados en milisegundos esto, cuando existen trastornos con aumento de pigmento por aumento de células pigmentarias osea, lentiginosos; como si esta mayor duración del pulso alcanzara a afectar una población muy delimitada de melanocitos generadores de pigmento más “corto”. Otras lesiones con frecuencia más oscuras que las anteriores son también congénitas, los que suelen ser conocidos como los lunares melanocíticos congénitos. Estos se componen de células de pigmento (melanocitos) bastante profundos y densos y lo son más en la medida en que el paciente crece. Los lunares congénitos de tipo melanocitico a menudo muestran algo de elevación y de aumento de la actividad pilosa lo cual, requiere el uso de diferentes tipos de láseres todos ellos con el objeto de disminuir melanocitos. En este aparte un lunar de respuesta bastante aceptable es el Nevus de Ota el cual por su estructura es más sensible a la exposición al láser que otras lesiones con aumento de melanocitos.

Existen también las manchas de origen por exposición solar, llamados los lentigos los cuales pueden ser todo un reto. Los lentigos son solo la parte visible del problema del daño solar en la piel. Una vez más el tratamiento deberá considerar varios láseres pues la composición entre fuertes componentes de estructuras pigmentarias, las alteraciones de la superficie y la elastosis mostraran recurrencias tempranas de las lesiones. El énfasis en aspectos estructurales hará la selección más adecuada en cada caso de acuerdo a la predominancia de cada alteración.

El melasma siempre ha sido de dificil tratamiento con el uso de despigmentantes. Estructuralmente se parecen a las pecas con un cierto aumento de factores hormonales promotores de mayor pigmentación. El uso del láser Fraxel ha mejorado las respuestas en casos de pertinaz pigmentación debido a la provocación de un recambio celular no promotor de hiperpigmentación. En todo caso, no debe iniciarse casos sin la adecuada preparación despigmentante aunque hemos observado resultados alentadores en los casos con ocronosis.

Las manchas vasculares pueden responder en forma parcial al láser y pueden ser recurrentes. Sin embargo son la mejor forma de tratamiento para el aclaramiento de estas lesiones. Los láseres deben ser usados con persistencia hasta que se consiga mayores tiempos libres de lesiones. Los casos más difíciles son los de trama vascular más delgada y nutrida o los de vasos más profundos en donde el límite parece definirse en poder alcanzar vasos en medio de la escasa trama dérmica (piel).

Existen más y más condiciones que día a día exponemos a los láseres con resultados que conoceremos en la medida en que los apliquemos teniendo en cuenta su estructura y su fisiología. En la medida que exista más experiencia y más adelantos se podrán conocer mejor las respuestas a estos láseres.

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