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PROFILAXIS DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Dr. Luis García-Herreros, M.D.

Cirujano de Tórax

La profilaxis de la trombosis venosa profunda y del tromboembolismo venoso en el paciente para cirugía torácica debe considerar que en su mayoría los pacientes tienen un riesgo moderado o alto para desarrollarla por ser en general pacientes mayores de 40 años con patología oncológica o con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, o pacientes con politraumatismo, todos los anteriores factores reconocidos como de alto riesgo para el desarrollo de trombosis venosa profunda (1-4). Con frecuencia encontramos pacientes con múltiples riesgos y estos se consideran acumulativos.  

Las factores de riesgo  para el desarrollo de trombosis venosa profunda son: Edad superior a 40 años, inmovilidad prolongada o parálisis, antecedente de tromboembolismo venoso, cáncer, cirugía mayor especialmente de abdomen, pelvis y miembros inferiores, obesidad, enfermedad varicosa de miembros inferiores, insuficiencia cardiaca congestiva, infarto de miocardio, fracturas de pelvis, cadera o extremidad inferior, catéter venoso femoral, enfermedad inflamatoria del intestino y el uso de estrógenos (5). 

El riesgo real o la incidencia real de trombosis venosa profunda y tromboembolismo venoso en los pacientes de cirugía torácica no se conoce pues la mayoría de estudios han sido realizados mezclando pacientes de cirugía torácica con pacientes de cirugía abdominal y general. Teniendo en cuenta que la incidencia de trombosis venosa profunda puede ser de hasta 25% en pacientes sin profilaxis y que este se puede disminuir hasta 7-10% con el uso de un esquema de profilaxis se justifica por ende la administración de una terapéutica para prevenir la complicación más temida la cual es el embolismo pulmonar, el cual puede tener una mortalidad de hasta 0.9% (6,7). 

Hoy en día se cuenta en el armamentario terapéutico con varios productos farmacéuticos que de alguna manera han demostrado eficacia en la prevención de la formación de trombos en el sistema venoso profundo como son: 1- La heparina a bajas dosis subcutánea, 2- Las heparinas de bajo peso molecular, 3- Los antiagregantes plaquetarios como la aspirina y los dextranos entre muchos, 4- Los anticoagulantes orales como la Warfarina, 5- Los sistemas de compresión extrínseca como las medias elásticas y la compresión neumática intermitente.  

Cada una de las anteriores tiene ventajas y desventajas ampliamente discutidas en la literatura donde lo más importante es el riesgo de sangrado contra el costo-beneficio. 

La mayoría de los estudios han demostrado que las heparinas de bajo peso molecular (enoxaparina y nadroparina) en dosis usuales tienen significativamente menos complicaciones como hematomas de herida quirúrgica y sangrado que la heparina subcutánea a bajas dosis (8-10), con tal vez mayor comodidad en su administración. 

Por lo anterior la sección de cirugía torácica de la Fundación Santa Fe de Bogotá ha elegido la Enoxaparino o la Nadroparina como los productos farmacéuticos de elección para la prevención del tromboembolismo venoso sin excluir las medidas preventivas no farmacológicas como las medias de compresión elástica y la deambulación precoz de los pacientes. 

Para efectos de clasificación los procedimientos en cirugía torácica se clasificarán en de bajo riesgo aquellos que permiten una deambulación temprana en el primer día postoperatorio como la toracostomía cerrada o toracostomía abierta, la mediastinotomía y la mediastinoscopia, asi como los procedimientos toracoscópicos para diagnóstico. 

Los procedimientos de alto riesgo las demás intervenciones del tórax que tienen implícitas un periodo de inmovilidad superior a un día, la cirugía oncológica y los pacientes de trauma. 

Se considerarán contraindicaciones para el inicio temprano de profilaxis para trombosis venosa profunda el sangrado intracraneano, la lesión medular incompleta asociada a hematoma periespinal, sangrado no controlado, coagulopatía no corregida y el postoperatorio inmediato de decorticación (5). 

La dosis recomendada de enoxaparina para pacientes de bajo riesgo es de 20mg/dia S.C. y para pacientes de alto riesgo 40mg/día S.C. 

La dosis recomendada de Nadroparina para pacientes de bajo riesgo es de 30mg/día S.C. (0.3ml) y 60mg/día S.C. (0.6ml).

Referencias:

1-       Coon W. Epidemiology of venous thromboembolism. Ann Surg 1977;186:149-164.

2-       Lowe GDO, GreerIA, Cooke TG. Risk of and prophylaxis for venous thromboembolism in hospital patients. BMJ 1992; 305:567-574.

3-       Verstraete M. Prophylaxis of venous thromboembolism. BMJ 1997;314:123-125.

4-       Nicolaides AN, Bergquist D, Hull R. Prevention of venous thromboembolism: International consensus. Nicosia. Cyprus: Med-Orion Publishing Comp. 1997.

5-       Claguett GP, Anderson FA, Geerts W, y cols. Prevention of venous thromboembolism. Chest 1998; 114: 531s-560s.

6-       Prevention of fatal thromboembolism by low doses of heparin: An international multicenter trial. Lancet 1975; 2:45-51.

7-       Kakkar VV, Murray WJ. Efficacy and safety of low molecular –weigth heparin (CY216) in preventing postoperative deep venous thromboembolism; a cooperative study. Br J Sur 1985; 72:786-791.

8-       Kakkar VV, Cohen AT, Edmonson RA. Low molecular weight versus standard heparin for prevention of venous thromboembolism after major abdominal surgery. Lancet 1993; 341:259-265.

9-       Nurmohamed MT,Verhaeghe R, Hass S. A comparative trial of a low molecular weight heparin (Enoxaparin) versus standard heparin for prophylaxis of deep vein thrombosis in general surgery. Am J Surg 1995;169:567-571.

10-   Kakkar VV, Boeckl O, Boneu B. Efficacy and safety of low molecular weight heparin and standard unfractioned heparin for prophylaxis of postoperative venous thromboembolism: European multicenter trial. World J Surg 1997;21:2-9.